外感发病之病因病机 外感疾病之治疗

刘完素在外感疾病的病因病机传变和治疗方面有其独到见解，形成了一整套比较完整的外感病论治体系。现将1981 年以来对刘完素外感疾病学术思想研究的相关进展综述如下。 1 外感发病之病因 1.1 寒邪致病 刘完素认为伤寒致病因素多端，或伤于寒邪，玄府闭塞，郁而化热；或冬伏寒于肌肉筋骨之间，以致来日阳热变动而发；或一时冒寒而变为热病，正如他所说“言外伤之寒邪也”。 1.2 温热、风热之邪致病 郝印卿认为，《伤寒论》详于外感风寒，略于外感温热，而河间在病因上提出温热、疫气之说，在广义伤寒的角度与仲景并无歧异，但在具体内容上由于受火热病机的影响，侧重的是外感温热一类。周清水指出，风的发生是由于热，因而风热都兼火热。黄景泉指出，外感风热，以风为始，热为病，风为六淫之首，火热外邪常由风邪为先导，且因性近易合，故尤多相兼为患；表热证多为风热表证，并强调外感风热的病机为“拂热郁结”在表。 1.3 “秽毒”致病 刘完素认为伤寒是一种传染病，其病因为“秽毒”，其传染途径包括呼吸道传染和接触传染；前者主要是“因闻大汗秽毒”，并与“劳役”、“神气怯弱”等内在因素相关。 1.4 其他致病因素 除上述原因外，或因感受四时乖戾之气，或内外诸邪所伤，或他病演变而成，均可致病。 2 外感发病之病机 刘完素病机学说的特点之一是强调火热，认为“火热”是引起多种疾病的重要原因。王大鹏认为，河间通六气皆从火化”、及其弟子“六经传受皆为热证”之说，将外感病纳入新的轨道。任渭丽指出，我们不能把刘完素看成纯外感火热论者，他的火热论不仅仅是外感火热论，也包括五志皆可化火，等内伤火热的内容。 2．1 “六气皆从火化”与外感疾病 刘完素在风、热、火、湿、燥、寒六气中，着重强调火热二气，其余四气，虽与火气不同，但通过河问所谓“兼化”和“同化”之说亦皆可化热、生火，火热亦是生成其余四气的原因之一。刘完素通过对《内经》“病机十九条”中相关病机病证的再认识，揭示了火热致病的广泛性，突出了“六气皆从火化”说在外感病机理论中的地位。 风、湿、燥、寒与火同化：刘景超等指出，寒闭肌腠，阳郁化热；风善行数变，从阳化热；湿热相兼，从阳化热；燥为阴亏血少，多生内热。 风、湿、燥、寒与火兼化：兼化是指两气相合或三气相合而出现的某种病理现象，六气阴阳属性不同，同性之气易于相合而病。风热燥同，多兼化也。寒湿性同，多兼化也，性异而兼化者有之，亦已鲜矣。 火热也可以出现风、湿、燥、寒的反向转化。热盛则风动；火热怫郁，水液不能宣通，故停滞而生水湿；热极生寒，则有战栗恶寒之变；热能耗液成燥。 陈照甫指出，这种火化生之六气是内生六气，非外感六淫。刘完素“六气皆从火化”之说不仅在于阐发外感火热病机，而且以脏腑(五运)结合六气(内在六气)研究人体病理变化，提出“脏腑六气病机说”。所以“六气皆从火化”中的“六气”不仅指“外界六气”，也包括“内在六气”，因此，我们需要全面认识“六气”。 大多数医家都认为，刘完素提出了“六气皆从火化”说，扩大了病机十九条中火热病症的范围，将火热病症由原来的14 证变为56 证，皆是倡导“火热论”的。但是，也有学者认为，刘完素未必特别强调火热，至于重视火热主病，源于《素问》，刘完素只是重申和阐发了《素问》理论，很难据此论定刘完素是火热论者。 另外，刘完素专注于外感热病的研究，在六淫邪气中重视风、热、燥、湿四气为病，在病机十九条中五气具备，独燥缺如的情况下，大胆立说，补充了“诸涩枯涸，干劲皴裂，皆属于燥”。 金元时期的著名医家 刘完素，字守真 刘完素（公元1120-1200）认为伤寒的各处症状多与“火热”有关，十分强调“火热”之邪致病的重大危害，因此治疗上多用寒凉药物，后世称为“ 寒凉派” ，与张从正的“攻邪派”、李东垣的“补土派”、朱震享的“养阴派”并称金元四大家。 2.2 “玄府气液”与外感疾病 刘完素在《内经》的基础上，对“玄府”大加发挥，延伸其内涵，扩大其外延，形成一套独特的“玄府气液”理论。肖国士指出，刘完素首先认为玄府是汗孔的组成部分，把“气门”、“鬼门”、“腠理”、“玄府”四者并名于汗孔之中，说明四者名异而实同。王明杰认为，刘完素所论“玄府”不仅仅是孔窍，而且是道路。刘完素把人体各部分组织的腠理统称为“玄府”，把荣卫、气血、津液在人体脏腑、皮肉、筋骨的玄府中运行的生理功能叫“气液宣通”。 对于外感疾病，刘完素认为，外感风寒致使玄府闭塞，其原由在于“寒能收引”，寒邪袭表，导致玄府闭塞，气不能通畅，这是伤寒的初始病机。 刘完素的玄府理论对外感疾病的证治方面有很大的临床指导价值。有学者认为，玄府理论为SARS治疗提供了新的防治手段。SARS的病因为疫毒之邪“上受犯肺”，肺之玄府郁闭在整个病理过程中起关键作用，所以治疗应开通肺之玄府郁闭，畅通气液运行。夏尤佳等报道，根据河间“玄府闭塞、气液不通”说，治疗一血汗症患儿，认为此例患儿缘于阳气抑郁，玄府闭塞，心、肝、胃火翕然而起，内逼津血外泄而成；治疗以宣通玄府气液为主，开发郁闭，兼清泄三焦之火，从“玄府闭塞”着眼，始终贯彻“开鬼门”和“给邪以出路”的治疗法则，取得了显著的疗效。 2．3 “阳热怫郁”与外感疾病 外邪侵袭人体，玄府闭塞，阳气被郁，气液难以畅达。阳气被郁，一方面是机体自我调动体内阳气趋于体表与外邪抗争的表现；另一方面 则由于是玄府的闭塞，从而形成了腠理不能畅达的一种病理变化。 六气火化都有一个“怫郁”的过程，换言之，“六气”致“郁”，由“郁”导致火化，也就是说“郁”是“因”，“热”是“果”。这是刘完素阳热怫郁说的一层涵义：另一层涵义是由“阳热”导致“郁”，也就是说“阳热”是“因”，“怫郁”是“果”。阳热怫郁的两层涵义与“六气火化”“玄府气液论”有密不可分的联系。 杨宇认为，阳热怫郁说是对“六气皆从火化”机制的阐发和发挥，构成了河间完整的“火热论”思想，从而在理论上解决了火热为病的广泛性，以及风、湿、燥、寒与火热相兼同化的问题。谭学林指出，寒化热是因为气不通畅，往往引起阳热怫郁；湿病多同热兼化，是因为火热怫郁，水液不能宣通，停滞而生水湿；风可入内化火，但热生风的过程多由于热郁生风；热郁生燥，燥病是由于热能耗液，引起壅滞，不得滑利通利而造成。 王明杰认为，刘完素不仅重视玄府闭塞导致气机郁结而生火热的问题，而且还指出火热亢盛也可引起“玄府闭塞”而致郁结，他从“阳热怫郁”，“玄府闭塞”立论，从而有力的阐明了火热致病的广泛性、多样性，揭示了火热致病的病机特点及演变规律。有医家认为伤寒的初始病机为玄府闭塞，由玄府闭塞导致阳气怫郁，郁久而化热，这是伤寒热病的整个病理过程。可见“玄府闭塞”、“阳热郁怫”在外感疾病的发病过程中有着密切的联系。 2.4 对亢害承制理论的阐发 刘完素对伤寒之所以为热病，不仅仅从“阳气怫郁”的病理过程加以诠释，而且还从“亢害承制”的角度予以深化。当六气中的任何一气偏亢过极，破坏了它们之间的承制关系时，往往会出现疾病本质与现象的背离。正如他所说“或制而兼化者，乃虚象也”，虚象即假象。如阳明大便色黑，热盛迫血，刘完素解释为亢害承制，这里的亢害是实邪，制则兼化为虚象了，属邪陷正虚现象。李经纬认为，刘完素在运用亢害承制理论方面是相当出色的，他辩证地而不是固定不变地剖析疾病的因证脉治及其邪正盛衰之间的关系。 3 外感疾病之传变 刘完素认为，伤寒三阴三阳，只能从表里分，三阳为表热，三阴为里热，六经传变皆为热证，热贯穿于外感热病之始终。伤寒是六经传变，而六经传变皆是热证，说明伤寒即是热病，寒邪是致病原因，而热病是受寒的结果。 对于“六经传变皆是热证”，对后世的影响众多医家褒贬不一：有学者认为，“六经传变皆是热证”，是补充和发挥了仲景以辛温通治外感热病的理论。 王大鹏认为，刘完素强调外感始终属于热病范畴，奠定了热性病证治的理论基础，提高了中医治疗热性病的疗效。蔡定芳认为，“六经传变皆是热证”的观点引起了温病学第一次突变，但是这种伤寒即是热病的观点，没有处理好伤寒与温病的关系，不但不能说服伤寒学家，反而引起更大的争议。田思胜认为，刘完素对仲景伤寒学说的阐发，直接影响了后世漫长的寒温之争，同时，促进了历代医家对整个伤寒学说的研究更为深入。“六经传变皆是热证”是温病学说发展的起点。 4 外感疾病之治疗 对于表证，刘完素采用解表法。他认为，善用辛温解表药者，须加寒药，如佐以黄芩、石膏、豆豉等用之，这样以甘寒辛散之法治病求本，就能适应伤寒热病的治疗需要，甚至可用甘寒透泄药作为发散之剂。从而提出了凉药也能开郁的独到见解。 对于表证兼有里证者，徐岩春指出，刘河间根据伤寒由表及里的传变规律，当表证未解，里热已盛而表现为表里俱病时，切不可以辛甘热药复发其表，也不可但下里热，必须采用表里双解法，宣通表里郁热。 对于里证，刘完素提出三种治法：①泄热通腑创三一承气汤。宋俊生指出，刘完素下法应用广泛，凡有里证皆可下。张映福指出，刘完素提出了“温病下不嫌早”的观点，指出温病用下虽宜早，但下宜轻，应多次频下；②清热解毒善用黄连解毒汤，刘完素主张苦寒直折之法，直清里热火邪，创治热病、里热证之先河；③里虚热盛创清热养阴退阳法，刘完素对热证后期、大下后，或苦寒直折后，热势尚盛不能退者，提出养阴退热法。 对刘完素的用药特点众医家看法不一：如丁光迪指出，在寒凉诸方中有两味药特别显目，一味是滑石，一味是甘草；刘完素用药崇寒凉，少苦寒，但用量较轻，用法谨慎，这些特点往往被人忽视，所以认为这并不是唯寒凉攻伐，而是知药善任。曹九福指出，刘完素用药不完全都是寒凉，亦有寒温并用，有些方中亦用人参甘温之品，可见不是悉取寒凉。徐岩春认为，刘完素用寒凉药物的重点是伤寒热病方面，《宣明论方》中寒凉性药方，用于风、热、伤寒诸门居多；《宣明论方》一书中共348 张方剂，含大黄的有66 张，占18％，可见确实是善用寒凉。李经纬认为，刘完素关于伤寒的著作，虽也引用了仲景的麻桂等辛温之剂，但却主要自创寒凉一类方剂，刘完素治疗伤寒多用寒凉是很明显的，但我们在全面研究其学术思想后，不能简单地说用药悉取寒凉。综合诸家的看法可以认为，刘完素在治疗外感病方面的用药特点为：善用寒凉，但不是悉取寒凉。 《宣明论方》 5 小结 刘完素在外感疾病的病因病机传变和治疗方面都有其独到的见解，并形成了一套完整的理论。近二十多年来，研究刘完素学术思想的文献很多，但从外感疾病证治角度切入进行的研究并不多。关于刘完素外感疾病方面的学术思想，主要体现在刘氏的主火论、运气学说理论以及用药特点等方面的论述中，但对其有些论述尚存在一些争议。 更重要的是，现在的研究偏重于其“火热”论治的一面，忽视了刘完素继承和发展《伤寒论》的那部分内容，没有全面完整地把刘完素的学术见解和临床用药经验继承下来。刘完素不仅在伤寒证治大法到温病论治规律认识的演化过程中起到了桥梁和传承的作用，应该而且可以认为其外感疾病证治理法与仲景伤寒论治规范是研究、整合中医外感疾病理论，提高中医治疗外感病疗效的有效途径之一。所以，我们应该加大对刘完素外感疾病学术思想与临床实践经验的总结和研究。