热病者皆伤寒 六经传授皆为热证

对伤寒的最早论述见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)。《素问·热论》曰：“夫热病者，皆伤寒之类也”，“人之伤于寒也，则为病热”，并创伤寒六经辨证纲领。此后，孙思邈、张仲景、王叔和、庞安时、朱肱、成无己等医家对伤寒学说有不同角度的阐发。金元医家刘完素发展《内经》伤寒学说，在继承中又发扬，形成了自己的特色。 热病者，皆伤寒 刘完素依据《内经》指出的“夫热病者，皆伤寒之类也”，认为“伤寒”是指热病，“伤寒”与“热病”名不同而实同，打破了以往“伤寒”是外感寒邪之病的认识。即便从现代来看，“伤寒”之含义也易被理解为“伤于寒”“寒证”。刘完素明确指出之所以将热病称之为“伤寒”在于：“其寒邪为害至大，故一切内外所伤，俱为受汗之热病者，通谓之伤寒也。一名大病者，皆以为害之大也。”他认为张仲景所论“伤寒”是指“外伤于寒邪”之病，张仲景命此为“伤寒”是为了与其他邪气致病相区分。他说：“以至仲景直言伤寒者，言外伤之寒邪也，以分风、寒、暑、湿之所伤，主疗不同，故只言伤寒，而不通言热病也。”可见，刘完素所论伤寒与张仲景所论伤寒在疾病范畴上完全不同，刘完素是宗《内经》之意。 刘完素明确指出四季都会发生伤寒，并因在不同季节发病而有不同称谓：春曰温病，夏曰热病，秋曰湿病，冬曰伤寒。他说：“伤寒者是随四时天气春温、夏热、秋湿、冬寒为名，以明四时病之微甚，及主疗消息，稍有不等，大而言之则一也，非为外伤及内病有此异耳。”他认为伤寒乃指一切热病，其四时之称谓不同，在于表明“四时病之微甚”，而并非特指外伤及内伤之别。 他明确指出，“伏寒致病”的机制在于“内生怫热”后，在外界诱因之下，在不同季节发病，春变为温病，夏变为热病，秋变为湿病，冬变为正伤寒病而已，并非寒气潜伏在体内，本身转化为热气。他说：“或云冬伏寒邪于肌肤骨肉之间，至于春变为温病，夏变为热病，秋变为湿病，冬变为正伤寒病者，及名冒其寒而内生怫热，热微而不即病者，以至将来阳热变动，或又感之而成热病，非谓伏其寒气而反变寒为热也。” 总之，刘完素所论为广义伤寒，其对伤寒的研究角度不同于张仲景等前世医家，开拓了另一种思路，这对后世伤寒的研究以及治疗有深远的影响。张子和十分推崇刘完素对伤寒的认识，说：“千古之下，得仲景之旨者，刘河间一人而已。” 六经传授皆为热证 刘完素认为伤寒三阴三阳是热传表里之别，而非寒热之异。他认为：“大凡治病，必先明标本……六气为本，三阴三阳为标，故病气为本，受病经络脏腑谓之标也。”治病应以病气为本。而“伤寒”，他依据《内经》指出：“夫热病者，皆伤寒之类也。《内经》既直言热病者，言一身为病之热气也。”热气为伤寒之本，因而说“本热非病寒”“六经传授，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之病”，并称为“热病”。 刘完素论广义伤寒，但在阐释伤寒为“热证”时，主要针对外感寒邪之热证进行了阐发。外伤于寒邪，为何会形成热证？外伤于寒邪，为何会“病热气”？刘完素从“阳气怫郁”角度说：“寒主闭藏而腠理闭密，阳气怫郁不能通畅，怫然内作，故身热燥而无汗。”寒邪袭表，导致腠理闭塞，阳气被郁不能外达，郁而化热。刘完素认为伤寒病热的来源，主要由郁而致，他以自然界为喻，说：“水本寒，寒极则水冰如地，而冰下之水反不寒也，冰厚则水温，即闭藏之道也。或大雪加冰，闭藏之甚，则水大温而鱼乃死也。”寒邪侵袭人体而病热亦是这个道理，“盖寒伤皮毛，阳气怫郁不能通畅，则为热也”。 如身热恶寒一证，张仲景《伤寒论》最早以表寒为病机进行论述和治疗。刘完素认为身热恶寒均属热证，对宋前表寒证提出异议，他说：“身热恶寒，此热在表也，邪热在表而浅，邪畏其正，故病热而反恶寒也。或言恶寒为寒在表，或言身热恶寒为热在皮肤寒在骨髓者，皆误也。”他举例曰：“身热恶寒，麻黄汤汗之，汗泄热去，身凉即愈，然则岂有寒者软？”仲景麻黄汤证，宋前均认为是风寒之邪在表。刘完素则认为是表热证而非表寒证，应用麻黄汤的目的在于辛温开通玄府，玄府一开，表热随汗而泄。 他认为：“经言此六经传受，乃外伤于寒而为热病之大略，主疗之要法。”《内经》所言伤寒六经辨证纲领是针对外感寒邪之热证。他进一步分析六经病症，对其热证形成机制进行了详尽阐述。在阐述热证形成机制时，他多引用亢害承制论。他认为亢害承制，乃造化自然之道。运气之间的相互承制是维持人体动态平衡的必要条件，脏腑六气如果亢盛到一定程度而破坏了正常的承制关系，就会产生病理性变化，出现本质与现象不一致的情况。如病湿过极则为痉，是反兼风化制之；病风过极则反燥，筋脉劲急，是反兼金化制之；病燥过极则烦渴，是反兼火化制之；病热过极而反出五液，或为战慄恶寒，是反兼水化制之；病寒过极则血脉凝冱，坚痞腹满，是反兼土化制之。尤其病热过极，在伤寒病最为紧要。过极是邪气之过甚，是为病本；兼化则为虚象，或者假象，即真热假寒之变。其中，“火热过极，则反兼水化制之”是刘完素论证外感寒邪致热证的关键依据，在论述伤寒六经病的病机时时常运用。 如伤寒阳明病，热极则日晡潮热，甚则不识人，循衣摸床，独语如见鬼状，法当大承气汤下之；若大便不黑者易治，黑者难治。这是“火热过极，则反兼水化制之，故色黑也”。这种阳明病大便色黑，确为危候，热甚迫血，每属伤寒坏病的见症，甚至有生命之险，但《伤寒论》没有交代。刘完素的解释是，亢害承制。这里的亢害是实邪，制则兼化为虚象，邪陷正虚，它能补充桃核承气汤证、抵当汤证之所未及。 如战汗，“伤寒病势日深，表证已罢，而然人于里，若欲作大汗，则阳气必须出之于外，郁极乃发，其人战慄，而后阳气出之于表，则蒸蒸发热而腠理开，大汗泄，病气衰去”。这种战汗，是表之阳气与邪热并甚于里，热极而水化制之，所以寒战，而且汗出，并非属于寒证。这种论证，大能阐发《伤寒论》第94条战汗的精神。 如伤寒热极而发厥，亦是阳气怫郁，不能宣行，蓄聚于内，而不能营运于四肢，则手足厥冷，谓之阳厥。所谓“热深则厥亦深，热微则厥亦微”，这种热甚则烦，并非热证变为寒病，而是一种亢害承制的现象，是“火极似水”。 阴阳训表里，不训寒热 宋代医家朱肱精研伤寒，著《南阳活人书》，对伤寒学说颇多阐发。其论伤寒宗《内经》，指热病，但从寒证（阴证)）、热证（阳证）解释三阴三阳之证，并认为三阴三阳为足之三阴、三阳经络为病。刘完素以《内经》为据予以驳斥，他说：“且《素问》伤寒直云热病，诚非寒也，其三篇名曰《热论》《刺热篇》《评热病篇》及诸篇明言为热，竞无寒理，兼《素问》及《灵枢》诸篇运气造化之理推之，则明为热，诚非寒也。”说明伤寒无寒病。那么三阴病如何解释呢？刘完素在深刻理解阴阳概念的基础上，指出划分阴阳不能以寒热属性而分，当以表里部位而分。他说：“辨伤寒阴阳之异证者是以邪热在表，腑病为阳，邪热在里，而脏病为阴也。”明确地对朱肱《活人书》提出了异议，其云：“古圣训阴阳为表里，惟仲景深得其旨，厥后朱肱奉议作《活人书》，尚失仲景本意，将阴阳字释作寒热，此差之毫厘，失之千里。”这样一来，一反朱肱以寒热分阴阳而为表里分阴阳，认为火热在表为阳，火热在里为阴，为确立“伤寒六经病机均为热”在理论上铺平了道路。不仅如此，他进一步引证说：“《甲乙·热论》云：有手足太阴热病，有手足少阴热病，有手足厥阴热病。《热论》：其三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。未尝则传足经不传手经。”既指出三阴有热病，还抨击了朱肱的三阴三阳为足之三阴、三阳经络为病之说。 刘完素在《伤寒直格》中系统阐述了对伤寒表、里证和六经传变的认识。他认为：“前三日，太阳、阳明、少阳受之，热壮于表，汗之则愈；后三日，太阴、少阴、厥阴受之，热传于里，下之则痊。六经传受，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之病。”刘完素认为伤寒虽然其发病多端，但总要辨证论治。其云：“亦有一时冒寒而便为热病者，或感四时不正乖戾之气，或随气运兴衰变动，或内外诸邪所伤，或因他病变成，或因他人传染皆能成之，但以分门随证治之耳。”其分门之法，即六经。太阳热证为头项痛，腰脊强；阳明热证为身热、目疼、鼻干，不得眠；少阳热证为胸胁痛、耳聋；太阴热证为腹满、咽干；少阴热证为目燥、舌干而渴；厥阴热证为烦满、囊缩。他明确指出《内经》六经辨证纲领是针对热病的辨证方法，三阴三阳是热（内生之怫热）在表里之别，三阳为表热，三阴为里热。在治疗上，表热可汗而已，里热当下而愈。如此对六经一一列举阐发。这些观点完全源自《内经》，但与张仲景《伤寒论》大相径庭。 总而言之，刘完素在临证之中，以热病论伤寒，以寒凉治伤寒，所以，后人有“外感宗仲景，热病用河间”之说。(李海玉 王洪霞)