火神派附子理中汤加味治疗全身水肿医案案例

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(1)于某,男,4 1岁。全身水肿10年,近1年加重。1969年到西南山区,在潮润闷热之坑道内工作1年多。逐渐感到全身乏力,肢体沉重,食欲减退,面与下肢开始水肿。1978年初,病情发展,上肢麻木不能写字,下肢关节冷痛,全身水肿明显加重。口干,欲大量热饮。小便短少,时而点滴难下,体重由70 kg 增至87 kg 。北京某医院诊为前列腺炎,但水肿原因始终未明。

初诊:1周前参加夏收后,水肿加剧,面部与四肢尤甚,按之凹陷。神疲,纳呆,腹满,喜热饮,腰痛,阳痿,小便短少。面暗黑无华,舌淡,苔白滑腻。

此为太阴脾虚湿郁所致,初因湿热内困,后伤及脾阳,故水液内停;太阴之伤,又累及少阴肾阴,法宜温肾健脾,燥湿利水,以附子理中汤加减主之:

制附片30 g(久煎),白术、干姜各15 g,炙甘草、茯苓各12 g,上肉桂6 g(冲服)。上方服10剂,水肿减轻,头昏、乏力好转。原方再服20剂。

二诊:全身水肿消退大半,纳增,小便较前通畅。上方加桂枝10 g、生姜皮60 g,以增化气行水之力,续服15剂。

三诊:水肿基本消退,诸症均明显好转。为巩固疗效,以理中丸加味缓缓服之:党参30 g,炒白术、干姜各60 g,炙甘草30 g,制附片120 g,茯苓60 g,上肉桂10 g。10剂,共为细末,水打为丸,日服2次,每次10 g。

1979年5月追访,病已痊愈,体重由85 kg 降至40 kg 。(范中林治案)原按:“诸湿肿满,皆属于脾。”脾乃至阴之脏,少阴又为太阴之母。故肾不主五液,脾不行水,则肿满生焉。本例先后以理中汤加附子等,温补太、少二阴,阳气升,阴霾散,气化行,水湿消,故病获愈。

点评:细阅本案用方,既云理中汤,显然去掉了方中的人参。再加揣摩,方中所增附片、茯苓,明显寓有真武汤含义,但又去掉了白芍。显然,去掉人参、白芍两味,是为了防其恋阴。查范氏医案中初诊选用理中汤、桂枝汤、真武汤、小青龙汤等方时,一般均去掉方中的人参、白芍、五味子等阴药,少有例外。郑钦安明确表示:“凡阳虚之人,多属气衰血盛,无论发何疾病,多缘阴邪为殃,切不可再滋其阴。若更滋其阴,则阴愈盛而阳愈消,每每酿出真阳外越之候,不可不知。”范氏忠实地继承了这一观点,在投用姜附热药之际,讲究单刀直入,不夹阴药,显示了经典火神派风格。

(2)孙某,男,8岁。全身水肿3月余,以面目及四肢为甚,求医殆遍,多以五苓散、五皮饮一类施治。又兼西药利尿剂屡用无效,病势日增。某医院诊断为“慢性肾炎”。现症见:面青黯滞,精神委顿,四肢不温,口不渴,水肿按之凹陷久而不起,舌白滑,脉沉细。证属元阳衰惫,治宜急扶阳抑阴,方用茯苓四逆汤去人参:附片60 g,茯苓、干姜各15 g,炙甘草6 g。附片先煎煨透无麻味后,再下余药,3剂。

服上方后,小便通畅,肿势减轻。继用理中汤加附子:附片60 g,党参15 g,白术、干姜各9 g,炙甘草6 g。3剂。

服药后肿胀继续减轻。唯小便量尚少,显系温阳之力犹嫌不足。予以白通汤,重用姜、附,交通肾阳,宣达气机。药用:附片90 g,干姜24 g,葱白3茎。2剂。

服药后,小便通畅,肿势大减。原方再服5剂,症状消失。(戴丽三治案)点评:小儿慢性肾炎水肿,以五苓散、五皮饮一类套方治之,也算对路。

然脾肾两虚,元阳衰惫,徒事利尿,舍本逐末,故而乏效。水为阴邪,水湿积聚之处,便是阳气不到之所。患儿全身水肿,面青黯滞,精神委顿,已属元阳不振。戴氏认为病属阳虚,治应直接温补阳气,宣通气化,虽不利尿而尿自通,不消肿而肿自退,即使用茯苓四逆汤亦去掉人参,免其恋阴,讲究单刀直入,颇见功力。本例水肿初用茯苓四逆汤,继而改用白通汤取效,体现了这一观点。


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