案一:笔者工作繁忙,月余未回家,妻数次抱怨,最后通牒,儿子咳嗽半月余,日夜不息,求解。
遂电话询之,疏小青龙汤加杏仁:麻黄3g,桂枝10g,白芍10g,五味子10g,细辛5g,干姜10g,姜半夏10g甘草5g,杏仁10g。3剂,煎服,每日1剂。当夜未咳,甚效。然,3剂药服尽,症如药前而咳嗽加剧。
2012年4月28日回家后面诊,咳嗽,无痰,查扁桃体不大,不口苦,不胸闷,易于汗出,口唇发红,口渴明显,纳差,眠可,便稀。遂疏半夏厚朴汤加味:姜半夏20g,厚朴15g,紫苏梗20g,茯苓20g,甘草5g,薄荷10g,僵蚕10g,桔梗20g,黄芩10g,连翘30g,生石膏15g。煎服,每日1剂,4剂药后好转。停药等待自行恢复。
5月6日,因受凉后咳嗽又作,无痰,有时鼻塞,不口苦,不胸闷,舌脉正。仍疏半夏厚朴汤加味:姜半夏15g,厚朴15g,紫苏子15g,茯苓20g,桔梗30g,甘草5g,实10g,白芍5g,瓜蒌15g,浙贝母10g2剂,煎服,3日内服完。药尽症已。
按:历时月余的咳嗽,终于治愈。虽然治愈,但令我颜面丢尽,一小小咳嗽竟服药近10剂才治愈。
先前治疗感冒伴咳嗽者,有时疏小青龙汤,有时处小柴胡汤加减,有时用半夏厚朴汤加荆芥、薄荷、连翘等。
该案一诊疏小青龙汤,一服效奇,药尽症剧,百思不得其解。是不是就是不对证?也可能不该加用杏仁,因为杏仁能够止咳,不利于邪气的外散。也有可能与细辛的用量少有关。
二诊处以半夏厚朴汤加味,效佳,但因不注意调护,导致咳嗽又作。
三诊仍处以半夏厚朴汤,与二诊相比,所加药物不同,桔梗、瓜蒌、枳实、浙贝母都是祛痰药,所以,服药后本来咳嗽无痰,转变为咳减痰出,痰出则咳减。
在此还想指出的是,桔梗的量多达30g,其祛痰的效果就是好。所以,不要轻易相信什么“治上焦如羽”之类的话,至少与本案相左。
桔梗、枳实、白芍乃《金匮要略》之排痰散,值得临床进一步观察、验证。
案二:董某,女,50岁,形体中等,面色润泽,看上去较实际年龄年轻。2014年3月3日以干咳无痰而来诊。
春节期间某晚突患感冒,咳嗽频频,恶寒发热,遂到医院输液治疗,经治缓解,但仍咳嗽,干咳无痰,期间曾服中西药物如消炎、镇咳之品,不见好转。又曾服两位中医师开的中药,有效但不持久。数日前遇风冷,咳嗽频作,曾到医院拍片,显示肺纹理增粗,西医诊为咽源性咳嗽,给予雾化吸入治疗,患者即感呼吸困难。因担心雾化的是激素,遂中断治疗。
刻诊:咳声频频,干咳无痰,咳嗽声重,后背寒冷如掌大,自述生完孩子就落下了这一毛病,近期后背怕冷明显,眠差,每晚醒五六次之多,纳可,口干咽干,诊见扁桃体不大,咽部暗红,大便不实,舌苔黄厚,脉可。自述可能在更年期,容易烘热汗出。
处以小青龙汤加味:麻黄15g,桂枝15g,白芍15g,细辛10g,五味子10g,干姜10g,姜半夏20g,炙甘草5g,桔梗10g。4剂,煎服,每日1剂。
3月7日二诊:咳嗽毫无减轻,遇冷风或油烟等易咳嗽,后背怕冷减轻,纳佳,胸闷,大便仍不成形,睡眠明显好转,每晚能醒二三次,脉可。改处金水六君煎合半夏厚朴汤:熟地黄50g,当归10g,陈皮15g,半夏15g,茯苓15g,甘草15g,厚朴15g,紫苏梗15g,生姜30g,柴胡20g,枳壳20g,赤芍20g4剂,煎服,每日1剂。
3月13日三诊:上述药服后2天,偶然遇见,症状大减,嘱将余药服完。服完药后,症状基本消失。但由于频繁上课的原因,咳嗽又作,仍然作痒,痒则咳嗽,大便偏稀。处以半夏厚朴汤加味:半夏20g,厚朴20g,紫苏梗20g,茯苓20g,生姜30g,僵蚕20g,款冬花20g,紫菀20g,桃仁20g。4剂,煎服,每日1剂。
3月26日电话随访,服完药后基本痊愈,未闻及咳嗽也。
按:据我观察,感冒后经西医输液治疗,往往遗留咳嗽,而且这种咳嗽不容易治愈,上述病例为证。
高建忠博士的《临证传心与诊余静思》一书记载:“后读及清代医家陈修园的《医学实在易》,见有本病无一定之方,然水饮二字,为咳嗽之根’一句,恍然大悟。此后,笔者在临床上惯用小青龙汤方治疗久咳和反复咳嗽,取效颇佳。”再加上《金匮要略》有言“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大”,遂坚定信心疏小青龙汤加桔梗治疗。
一诊过后,唯有“背寒冷”减轻,睡眠好转,而咳嗽依然如故,遂改变思路,从无痰处着手,考虑肺肾阴虚,遂处以金水六君煎合半夏厚朴汤加味,这次取得了良好的效果。不过,究竟是金水六君煎起了作用?还是半夏厚朴汤起了作用?不得而知。
三诊时,由于考虑到了患者上课多,说话多而刺激了咽喉,又每因遇冷风或油烟等容易咳嗽,遂直接考虑半夏厚朴汤加味。因遇冷风即咳嗽故加僵蚕,因咳嗽无痰而加款冬花、紫菀。加用桃仁的目的,不仅能够活血,而且能够止咳。
现在回想起来,一诊时不要考虑“后背怕冷”,仍然考虑咽源性咳嗽,也许能收到奇效。