【应用】
蓝教授认为,本方原治:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”后世医家多用于气郁津凝,阻于三焦的各种疾病。
适用于情志郁结,痰气交阻所致的咽中有物梗阻,胸胁满闷或嗳气呃逆,或咳痰不利,或胸满喘急等病证。蓝教授常用本方治疗以下病证。
1)慢性咽炎:凡久治不愈,情怀不畅,咽中梗塞,异物感为特点的慢性咽炎患者,可用本方加玄参、麦门冬、石斛、蝉衣、桔梗、甘草等。
2)胃神经官能症:凡胃脘胀满,甚至疼痛,或嗳气呕恶,或心下痞闷难受,苔厚,脉弦。此乃痰湿中阻,肝气犯胃所致。用本方加黄连、神曲、陈皮、佛手等。
3)小儿厌食症:凡小儿纳呆,食少,腹胀,舌苔厚腻者,可用本方加神曲、麦芽、谷芽、山楂等。
4)焦虑症:患者多表现为心烦、失眠、胸闷、腹胀、急躁易怒、舌红、脉滑数者,可用本方加牡丹皮、栀子、连翘、黄芩等。
5)抑郁症:由于情志内伤导致神情抑郁,夜卧不安,心中烦乱,胸闷脘胀,或悲伤欲哭,或咽中为有物梗,舌苔白腻或黄腻脉弱或滑可用本方合四逆散,甘麦大枣汤合方治之。
本方原为张仲景治疗“妇人咽中如有炙脔”而设,炙脔即为烤熟的肉块,形容咽中如有物堵塞的感觉。《备急千金要方对此做了形象的描述“咽中帖帖,如有炙肉脔,吐之不出,咽之不下,即所谓咽中如有炙脔也,俗名梅核气”。自此,后世医家便把这种咽喉部的异物感称之为“梅核气”同时也把本方定为治疗“梅核气”的主方,传至今天,半夏厚朴汤就为了治疗“梅核气”的传统名方。
梅核气的表现是咽喉部有异物感,吐之不出,咽之不下,饮食呼吸等无碍,或咽痒,或咽干。查看咽部,既可以无明显的变化,如咽喉不肿,不红,不痛,扁桃体不大等;也可以看到扁桃体肿大,咽喉暗红而非鲜红,还可以查见咽部的淋巴滤泡增生等。但总的来讲,患者的自我感觉症状明显,而且以此为主,其咽喉部的痛苦与体征大多不成正比。其次,梅核气患者的另一个重要表现是吐痰或有清嗓的习惯,吐痰量或多或少,少者仅有清嗓的行为而无痰可出,其有痰者,质地或稀或黏,色白而不黄。
再次,患者大多伴有呕吐,或容易呕吐,或有呕吐的倾向。如患者闻到不良的气味,或听到秽语恶言,或看到他人晕车晕船等呕吐时即出现呕恶,或患者自述容易晕车等,多视为容易呕吐的体质,即张仲景所言“呕家”
还有,此类患者大多伴有全身症状,如胸闷脘痞,胁痛乳胀,嗳气不舒,呕恶食少,或厌食,或贪食偏食,情绪不稳等。其主诉多而杂,但不管哪一系统疾患,多数为患者的自我感觉,而不伴有器质性病变,即便伴有也大多不严重。
本方之所以能够治疗梅核气,就在于本方具有降逆化痰、理气散结的作用,可以说是治疗梅核气的专方。
现代常用本方来治疗慢性咽炎、咽喉异物感、癔症、神经官能症、抑郁症、顽固性失眠、慢性支气管炎、慢性胃炎、食管痉挛、反流性食管炎、各种呕吐、梅尼埃病等属于痰凝气滞者。
本方治疗咽中不适或咽中有痰等均有良效。咽喉不红不肿者,原方即效;若红肿明显,可在半夏厚朴汤的基础上,配伍桔梗、胖大海等;若痰黏难咳者,可配伍桔梗、远志、瓜蒌等;若声音嘶哑者,多配伍蝉蜕;咽喉诸疾而见大便干结者,方中紫苏易为紫苏子。患者王某,女,47岁,教师。2010年11月20日诊,诉4天前在一天内讲了6节课,出现声音嘶哑,服抗生素及金嗓子喉宝等未愈。
现声音仍然嘶哑,夜间疼痛明显,吐少量痰,质稀易吐,无口渴,咽喉不红,扁桃体不大,舌质淡,苔薄而滑。予半夏厚朴汤合桔梗汤:半夏12g,厚朴12g,紫苏子12g,茯苓20g,生姜12g,桔梗6g,甘草10g2剂后,声音转为正常,咽喉不再疼痛。
半夏类方很多,如半夏厚朴汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤、二陈汤等。若大剂量或长期使用半夏,须辨体质用药即用于半夏体质的患者,黄煌教授对半夏体质的表述是:“营养状况较好,目睛有光彩,肤色滋润或油腻,或黄暗,或有浮肿貌,但缺乏正常的光泽;形体并不瘦,肥胖者居多。主诉较多而怪异,多疑多虑,易于精神紧张,情感丰富而变化起伏大,易于出现恶心感、咽喉异物感、黏痰等。脉象大多正常,或滑利。舌象多数正常,或舌苔偏厚,或干腻,或滑苔黏腻,或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线,或有齿痕舌。”
体质的辨别对于本方的应用具有重要的指导意义。
【加减】
1.四七汤来源于《简易方》,由半夏五两,茯苓四两,紫苏叶二两,厚朴三两组成,即由半夏厚朴汤去生姜而成。功能行气降逆,化痰散结。主治情志不畅,与痰搏结,状如破絮,或如梅核,在咽喉之间,咳之不出,咽之不下,或中脘痞满,气不舒快,或痰涎壅盛,上气喘急,或因痰饮中结,呕逆恶心等。
2.半夏厚朴汤合四逆散黄煌教授常将二方合用,并名之八味解郁汤。本方辨证要点有:首先,患者往往同时具有消化系统和精神神经系统的症状,如腹胀、呕吐恶心、食欲不振、容易紧张、发怒压抑、睡眠不佳、感觉异常等;其次,特征性的症状甚为关键,如咽喉异物感、四肢常冷等;再者,对患者体质状态要准确把握,此类患者的体质可总结为“敏感”,对外界刺激无论生理或心理耐受力都不高,譬如对疼痛、天气变化敏感,对别人看法十分在意等,性格多思多虑,情绪容易波动,肌肉较坚紧,腹部按之有抵抗感或胀痛,腹直肌多呈紧张状态,肤色多暗,呈青黄色或黄暗。(江西中医药,2007,6:13)