(211)蒋某妻,伤寒,头痛腰痛,发热而恶寒甚,虽覆厚衣被不减,舌苔黑润,脉沉细紧。王经邦用麻黄细辛附子汤,一剂汗出至足而愈。(《全国名医验案类编》)(212)陈某,发热而恶寒甚,头痛,咳嗽,舌淡而润,脉沉而细。饶星连用麻黄细辛附子汤,一剂寒热消失,头痛解除,调理而愈。(《函讯》)(213)谢某,平素体弱,初病恶寒发热,无汗,头痛剧烈,咳嗽痰稀色白,舌苔白润,脉沉而弱。医进荆防败毒散无效。
邓第光投以麻黄细辛附子汤加川芎、白芷,一剂头痛若失,寒热解除。惟仍咳嗽食少,改用六君子汤加附子,四剂而愈。(《函讯》)(214)张某,因外感风寒,内伤生冷,而致发病,发热,恶寒,无汗而脉沉。曾昭仪用麻黄细辛附子汤加人参、白术、甘草、半夏、陈皮,一剂即效。(《函讯》)(215)傅某,发热,精神不爽,但欲寐,脉沉细。周仁元用麻黄细辛附子汤,二剂获效。(《函讯》)(216)高某,身无寒热,二便如常,但欲寐,强呼之醒,予之食,食已又沉沉睡去,脉微细。姜佐景用麻黄细辛附子汤加神曲、麦芽,一剂脉略起,睡稍减,守原方加减服至五日,而痧出密布全身,微汗,五日不收,胸闷不除,大热不减,改用麻杏甘石汤重剂治愈。越月,又因感寒,而复发嗜睡之证如前,仍按前法用麻黄附子甘草汤治愈。(《经方实验录》)(217)周女,沉迷不醒,手足微厥,脉象微细。姜佐景询知平日多痰,常有厥意,必剧吐而后快。乃投以麻黄细辛附子汤加半夏、生姜,一剂即精神振奋,不复沉迷,二剂而手足温,调理而愈。(《经方实验录》)(218)钟某,下利月余,经医用寒药利止后,二便不通,而腹胀满,小腹按之如冰,叩之如鼓,面色暗白,舌苔白腻而质淡红,脉沉细。陈林芳用麻黄附子甘草汤去甘草加杏仁(麻黄一两,杏仁四钱,附子三钱),服后约半小时,小便即通,次日大便亦通,而病渐愈。(《函讯》)《伤寒论》麻黄细辛附子汤证和麻黄附子甘草汤证,分见于第301、302条,它们以发热而脉沉为主症,是因太阴伤寒而表病里虚所致。麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤具有发表温里的作用,故能主治本证。但寒较重者,宜用麻黄细辛附子汤于温里中急汗;寒较轻者,宜用麻黄附子甘草汤于温里中缓汗。
今就上列各案分析如下:
211、212、213、214四案都具有少阴伤寒表病里虚的发热、脉沉,属于麻黄细辛附子汤证,故都用麻黄细辛附子汤获得速效。其中须加分析的是,211的舌苔黑润,可与上述四逆汤证案中的舌黑而润合看,亦属少阴阳衰阴盛而肾水来克心火之候。
伤寒表病而里虚(太阳与少阴同病)的头痛用麻黄细辛附子汤已足,不必另加他药,这可从211212案中获得证明。因此,212案所加的川芎、白芷,似不一定需要。但214案的麻黄细辛附子汤证,因内伤生冷,里虚较甚,而加入人参、白术、甘草、半夏、陈皮,以健脾化湿,则是有必要的。
215、216、217三案,都具有少阴病但欲寐、脉微细的主症,都用麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤获效。这是值得进一步分析的。因为麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤都是为少阴伤寒表病而里虚的表里同病者立法,上述三案,除215案既有但欲寐、脉沉细的里证表现又有发热的表证表现不容置疑外,216、217两案都只有里证表现而无表证表现,似属四逆汤等所主,而非麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤所宜,其实,麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤虽为少阴伤寒表病而里虚的表里同病而设,但并不等于绝对不可用于纯里证。二方之中,不仅附子、细辛、甘草可用于里证,即使麻黄除发散表寒外,也有宣通里气和流通里水等作用,这可从《金匮要略》水气病篇少阴水病脉沉用麻黄附子汤(本方与《伤寒论》麻黄附子甘草汤药味完全相同)和里水用甘草麻黄汤等很清楚地看出来。因此,绝不能执定无表证就绝不可用麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤。应该指出,二方虽然是少阴伤寒表病里虚的发表温里主方,但对少阴阴寒内闭而阳虚未甚的但欲寐、脉微细,用以温化里寒而宣通里气,醒神明而畅血脉,也是很适合的。所以216、217案虽无表证,而只有但欲寐、脉微细的里证表现,用之亦有良效。其中尤以217案里多痰水,更为适合,故一服(方中加半夏、生姜,亦颇得法)即精神振奋,不再沉迷。至于216案的但欲寐、脉微细,服麻黄细辛附子汤愈后而续发麻疹,显非药误,而是因为胎毒乘机外发所致,这可从麻疹服麻杏甘石汤愈后,越月感寒,前证复发,仍用麻黄附子甘草汤治愈,很清楚地看出来。可见患者少阴阳气素虚,感寒即心神内闭,而见但欲寐、脉微细之症,得麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤后,则里阳振而血运畅,寒闭开而心神醒,故其证即除。
218案下利月余,经前医用寒药利止后,而见二便不通,腹胀满,小腹按之如冰,叩之如鼓,面色暗白,舌苔白腻,质色淡红,脉象沉细等症,显属阴盛阳衰于内,而水湿壅滞不通所致。故后医改投麻黄附子甘草汤去甘草加杏仁,用附子以扶阳消阴,用麻、杏以宣利肺气而通调水道,使水湿从小便去,而且杏仁还有下气利肠通便之功。这一加减,既避免了甘草的壅中,又加强了温化宣利的作用,故服后约半小时,小便即通,次日大便亦通,而病痊愈。
在这里,我想谈谈个人运用《金匮要略》麻黄附子汤治水肿的点滴经验。我曾治过多例少阴脉沉的水肿患者,经用本方后,都收到小便数量迅速增多而浮肿显著消退的良好效果。例如:①熊某,浮肿数年,心悸不宁,小便不利,脉沉而左尺尤弱,投以麻黄附子汤(麻黄三钱,附子五钱,甘草五钱),一剂后,小便数量大增,一夜之间多达七八次,浮肿减去十之七八,连服四剂而消退。②万某,浮肿数年,脚部尤甚,脉沉缓,投以麻黄附子汤(麻黄三钱,附子五钱,甘草三钱),一剂后,小便数量大增,浮肿即见消退。由此可见麻黄附子汤通阳利水之功。