案1王某,男,75岁,2002年12月初诊。患慢性肺源性心脏病10年,15d前因受寒出现咳嗽剧烈,胸闷,心慌,呼吸困难,不能平卧,腹胀大,面色灰滞,小便短涩,大便不畅,舌淡紫,苔白滑,脉沉细。查体:半卧位,口唇紫绀,呼吸28次/min,两肺呼吸音低满布干湿啰音,心率96次/min,早搏偶及,腹饱满,肝胁下1cm,下肢轻度浮肿。辅助检查:血常规提示白细胞13.11×10/L,中性粒细胞93%,血气分析提示氧分压(PaO2)53.15mmHg,二氧化碳分压(PaCO2)69.16mmHg,pH7.134;片提示慢性支气管炎伴感染,肺气肿;心电图提示频发房性早搏,右心室肥大;心动超声提示肺动脉高压。经积极改善通气功能、抗感染、强心、利尿、扩血管及中药止咳化痰平喘、活血利水等治疗1周,疗效欠佳,后改用本方治疗。药用:
桂枝10g生姜5片甘草5g炙麻黄6附子15g细辛5g川芎10g郁金30g益母草30g葶苈子30g桑白皮20g服药7剂后,诸症缓解。再以温阳益气、调补心肾之剂善后。
原按:本病属中医“哮证”、“喘证”、“痰饮”等范畴,病机多属阳气不足,痰、饮、瘀等内停于肺,影响心血运行。急性期治疗,多主张先投化痰降气止咳平喘之剂。而本案以仲景“病痰饮者,当以温药和之”为理论依据,通过温运大气、通利气机,使气血流通、痰瘀自消而收效。
案2张某,女,65岁,2003年3月初诊。患风湿性心脏病10年,常规服用西药治疗,病情尚平稳。1个月前因受凉诱发胸闷心悸,咳嗽咯痰,气促,心下坚满乏力多汗,腹胀纳差,小便减少,舌淡暗,苔腻,脉沉弦。查体:半卧位,面白无华,口唇紫绀,心率100次/min,心律不规则,颈静脉怒张,腹饱满,肝脾触诊不满意,下肢浮肿。胸片提示肺部感染,胸水少量;心动超声提示二尖瓣重度狭窄伴关闭不全,三尖瓣中度关闭不全;B超示腹水少量。经积极强心、利尿、扩血管、营养心肌及中药宽胸理气活血利水等治疗半月,疗效欠佳,后用本方加减治疗。药用:
桂枝10g生姜10片炙甘草10g大枣10枚麻黄6g附子10g细辛5g川芎10g郁金30g益母草50g车前子30g黄芪30g山茱萸15g服药7剂后,病情明显好转。再以上方出治疗半个月,病情基本稳定。继以益气养心活血行气之剂善后。
原按:本病属中医“心悸”、“胸痹”等范畴,病机多属正气不足,气不行血,水瘀内阻,心气内结。急性期治疗,多主张投以宽胸理气、活血化瘀之剂。而本案从“气分”证治疗,不专事行气活血,而用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加味温通心气,使气血流通、水瘀消散,故收效颇捷。
编者按:上述两例医案,皆为阳气不足,无力运行水液及营血,水聚成饮,血停为瘀。水饮上迫,水气凌心而发喘哮,瘀血阻络、不通则痛而发胸痹,皆为虚实夹杂之证虽然两例病案邪实性质不同,但其阳虚病理本质相同,故以不变应万变,抓住“阳气不运”的病机,皆处以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方,获得良效,可见辨证施治的精妙所在。
应用要点
本方由桂枝汤去芍药合麻黄附子细辛汤而成,有温阳散寒的功用,主治寒凝阳虚以及寒凝阳虚进一步导致水停血瘀等一系列病证。这些病证包括鼓胀、水肿、痰饮、胸痹、喘证甚至痹证等。无论属于何种病证,主要证候为手足逆冷,畏寒身痛,面色苍白浮肿、脉象沉迟、舌苔白或白腻。