杨继荪越婢汤、苓桂术甘汤合麻黄附子细辛汤案
患者,男,28岁,工人。
1979年4月入院,半年前感冒咽痛,继而头面四肢浮肿,尿少伴腰酸乏力。某院诊断为急性肾小球肾炎,用双克、吲哚美辛及中草药治疗20余天,症状消失,尿检正常出院。4个月后浮肿复起,某院以蛋白尿、浮肿、低蛋白血症,诊断为肾病综合征,给青霉素、双嘧达莫、苯丙酸诺龙、激素、丹参注射液及中草药治疗,反增腹水,20余天后自动出院。尿检:蛋白(++),白细胞(+),红细胞0~3个/HP,透明管型03个/HP,血浆总蛋白35g,血清非蛋白氮29.3mmol/L,肌酐176.8ml/L,酚红排泄试验57.5%,每日尿量少于200ml。血常规、肝功能、血钾、血纳、血钙均在正常范围,诊断为慢性肾小球肾炎肾病型。治疗以呋塞米、甘露醇利尿,酸睾酮促进蛋白合成;中药麻黄连翘赤小豆汤合防已黄芪汤加减,浮肿、腹水不减,第3周起加环磷酰胺,尿量仍未增多。
杨老会诊:患者尿少浮肿腹膨(腹围83cm),水气兼具,形寒畏冷、重衣复被不得汗,舌淡胖,苔薄腻,脉弦滑有力。虚邪客表,肺气不宣,水气不行,形气受侮,淫邪肆张。证属肺、脾肾三脏受病。处方:麻黄、杏仁各9g,石膏、茯苓、白术各12g,桂枝、附子、生姜、桔梗、薄荷各6g,细辛2.4g,甘草4.5g。
二诊:服1剂,午休醒来胸腹汗出津津,一次小便400ml,当天尿量1400ml。服4剂汗出未遍全体,原方去石膏,即全身汗出,日尿量达2700ml,恶寒顿除,浮肿速退,体重减去4.5kg。尿检:蛋白(++),红细胞0~1个/HP,白细胞0~2个/HP,管型(-)。太阳经证已除,遂从腑治,方拟五苓散加味。处方:茯苓、党参各12g,桂枝、附子、甘草各6g,白术、泽泻、猪苓各9g,益母草、白茅根各30g三诊:服7剂,浮肿全消,日尿量在1700ml左右,精神振作,血浆蛋白有所增加。尿检:蛋白(+),红细胞0~3个/HP,白细胞少许,管型(-),西药继续1疗程,中药健脾益肾、活血化瘀善后。
【原按】
用激素、环磷酰胺配合中草药治疗肾病综合征(包括肾病型肾炎),有显著疗效。其机制是发挥免疫抑制作用,抑制抗原抗体复合物在肾小球基底膜沉着,恢复肾小球滤过功能,达到治疗目的。慢性肾小球肾炎伴急性感染,体内微血管(包括肾小球、肾小管)均有炎性病变、肾脏肿胀、肾内组织压增高,而肾小球中的有效液压降低,造成排尿减少。中医“开鬼门、洁净府、去苑陈莖”治则,对肾病肿胀有很好疗效。该患者恶寒身重、无汗浮肿,均支持肾病表证未解的辨证通过发汗利尿的实践也证实了这一判断。越婢汤治疗风水源于《金匮要略》,杨老合苓桂术甘汤、麻黄附子细辛汤,正合慢性肾小球肾炎伴感染,肺、脾、肾皆病之治。药后恶寒除、水肿未尽,为表证去而里水仍存。再以太阳腑证治法五苓散加党参、甘草扶脾;附子温肾;益母草、白茅根活血利尿。辨证用药丝丝入扣,故得佳效。
摘自:吕直,经方起重症杨继荪应用经方的经验,江中医学院学报2002,(3):35