陈某,女,53岁,2011年10月22日初诊。患者尚未退休,形体胖而实,面黄白。东北口音,在烟台居住多年。
主诉:小便憋不住20余年。患者自1986年生完小孩后,小便即憋不住,起初以为产后病,过一段时间会好,但这20多年来,时好时坏,无论咳嗽,还是大笑,只要用力,腹压增加,小便就憋不住,近10余天来明显加重。数年来因小便不禁而不能外出旅游,偶尔上街购物时须先找准厕所位置。无尿路刺激征,喝水不多无夜尿,怕冷明显,特别是后背怕冷(有腰椎间盘突出病史),手足冰凉一般无汗出,大便成形,纳眠均可,舌质淡,舌体胖大,齿印明显。处方:麻黄5g,附子10g,细辛5g,生地黄24g,山药12g,山茱萸12g,牡丹皮9g,茯苓9g,泽泻9g,肉桂10g,黄芪60g,桑螵蛸10g。6剂,煎服,每日1剂。
10月29日二诊:药后感觉舒服,但无法用语言描述,腰部仍不适,小便改善不明显。上方加附子至20g,另加乌药10g,益智仁10g。6剂,煎服,每日1剂。
11月12日三诊:患者述药后效佳,感觉非常满意,已经能憋住尿达半小时以上。手已经不凉,纳眠均可,齿印仍明显,脉偏弱。疏方:
麻黄5g,附子20g,细辛5g,生地黄24g,山药12g,山茱萸12g,牡丹皮9g,茯苓9g,泽泻9g,肉桂10g,黄芪60g,乌药10g,益智仁10g,巴戟天20g,淫羊藿30g。6剂,煎服,每日1剂。
患者断断续续来诊,有时配伍桑螵蛸,有时配伍水陆二仙丹,有时加大附子用量至40g,有时改用真武汤加味,但总以温补肾阳为主要治法,后来共服药24剂,小便能憋住1个多小时基本不再影响其正常生活。
按:该案患者病史长达20余年,如此长的病史较为罕见。不仅患者抱着一试的态度来诊,笔者心里也没底。诸多七八十岁的老年妇女,小便不禁者较为常见,而该患者年仅53岁,相对而言比较年轻。因肾主固摄,能够固摄小便,所以,小便不禁者,多从肾阳虚论治。从患者的临床表现来看,怕冷明显,后背怕冷,手足冰凉,舌质淡,舌体胖大,齿印明显,脉偏弱,均是肾阳虚的表现,故予肾气丸以温补肾气,固摄小便。笔者临床发现,麻黄附子细辛汤温补肾阳的作用不仅迅速,而且疗效亦佳,故合用之。
二诊时,患者的小便虽然没有明显改善,但患者自觉舒服,这也是取效的标志之一。因桑螵蛸具有温补肾阳、固精缩尿之功,故选用之。
配伍黄芪能够补气。水陆二仙丹由芡实、金樱子组成,均能够固摄小便。
这是在治疗过程中加减情况。
经过两个多月的治疗,不仅其小便失禁基本治愈,而且手足已经转温,怕冷也有好转,患者整体的阳虚状况已经明显改善。
多次的临床发现,用肾气丸合麻黄附子细辛汤治疗小便不禁,疗效确切,是笔者治疗该病的首选方,屡用屡效。