李某,男,64岁,身高175cm,体重60kg,血压120/70mmHg2012年5月26日初诊。
自年轻时至今,一直以采集、加工石头为生,手掌宽厚,手指粗壮。
2011年10月采集加工石头时晕倒,醒后双下肢废而不能动,送医院诊断为蛛网膜下腔出血,当时无头痛、无呕吐无发热,经治疗后,情况已经好转,病情得到控制,花费近万元。刻诊:形体瘦,饮食无味,咬东西无力,吃完一顿饭需要休息1~2次,四肢无力,干活、高声说话均感无力,怕冷,明显比其他人穿的多,戴着帽子,易于汗出,口不干,饮水不多,眠佳,大便调,基本不感冒。舌无异常,脉沉迟。处以小续命汤加味:生麻黄10g,桂枝10g,人参10g,炙甘草10g,杏仁3g,川芎3g,当归10g,生石膏15g,黄芪30g,附子10g,细辛3g,焦三仙各15g。6剂,煎服,每日1剂。嘱药后发汗。
6月2日二诊:服药后,患者忘记发汗,身体较前轻松,但头晕加重,仍感四肢无力,口淡无味。虽然患者对疗效比较满意,但由于乏力未见好转,笔者对疗效不满意,遂换方,疏补中益气汤合麻黄附子细辛汤:党参20g,白术15g,黄芪20g,升麻3g,柴胡3g,当归10g,陈皮6g,炙甘草6g,附子(先煎)20g,细辛6g,麻黄10g,焦三仙各10g6剂,煎服,每日1剂。
6月9日三诊:四肢较前有力,短气明显好转,饮食转佳,吃饭有味,大便正常,汗出较前减轻,苔薄腻,脉沉迟。患者对疗效大为满意。
遂于原方增附子为30g,继服6剂。
6月16日四诊:饮食进一步好转,正常饮食时,有时还会有饥饿感,舌质红,苔薄白,脉沉实有力。患者自述这次药的疗效没前两次的疗效好,三诊方继服6剂,分12天服完。
6月30日五诊:纳佳,干重体力活时头痛明显,痛则头晕,后项部发紧,平时很轻松,头部怕振动,坐公交车振动则头痛不适,大便正常,怕风,怕冷,口不干,饮水不多,苔薄白,舌质红,双脉沉迟无力。处6月2日方,改附子为30g,黄芪为40g,另加防风106剂,煎服,每日1剂。
7月7日六诊:头部怕振动好转,坐公交车仍振痛,但明显好转。6月30日方改黄芪为30g。
8月份获悉,患者症状全部消除,无论是坐公交车,还是自己开拖拉机,都不会头痛。
2013年6月,陪其妻来诊,身体状况较好,对疗效甚为满意。
按:对于蛛网膜下腔出血,我没有治疗经验,这是第一例,疗效比较满意。之所以取得疗效,还得归功于辨证论治。患者初诊时以四肢无力、乏力为主诉来诊,属于“痿”之轻者,蛛网膜下腔出血属于中风的范畴,与喑痱相似,故与小续命汤,小续命汤主治“中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧”,主症是失语和瘫痪,本案患者虽未失语,但咬东西费力、高声说话费力,这是失语之轻症;患者虽然瘫痪已经改善,但仍感觉乏力,这是瘫痪之轻症,通过分析来看,还是比较符合小续命汤证的,故一诊时予之。
可能是患者没有发汗的原因,也可能是服药时间短的原因,虽然患者对疗效比较满意,但没有达到笔者预期的疗效,遂改方为补中益气汤合麻黄附子细辛汤。乏力、口淡无味是应用补中益气汤的主要依据,为了取得快速疗效,加用了麻黄附子细辛汤。给患者第一次用黄芪,担心影响到患者食欲,黄芪用量不宜大,仅20g这次的疗效达到了笔者的预期。三诊时效不更方,据其脉沉迟无力,属于典型的附子脉,遂增附子为30g。虽然四诊时疗效不如以前,但这并不意味着疗效不好,因为患者的病情一旦恢复到一定程度,如果再向好的方向发展,往往都比较慢,这种情况需要向患者耐心解释。
患者经过近一个半月的治疗，前后服药共36剂，达到临床治愈。之所以能够取得这样的疗效，基本上归功于补中益气汤和麻黄附子细辛汤。
黄芪量大时达40g，附子量大时达30g，均未出现明显不适。