【病态窦房结综合征(晕厥)】——麻黄附子细辛汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤
黄某,女,59岁,心悸、胸闷间作3年余,加重伴头晕、乏力1个月。
患者自述3年前无明显诱因出现心悸胸闷、头晕症状,自觉四肢逆冷、乏力,未经正规治疗。1年前上述症状加重,期间出现黑矇数次,并发作晕厥2次,偶有夜间呼吸困难、胸闷憋醒现象,自行休息后稍缓解,遂就诊于当地西医院,行24h动态心电图示:窦性心动过缓并不齐,平均心率50次/分钟,最慢心率32次/分钟,偶发室性早搏;经食管生理调搏检查示:窦房结功能低下,考虑诊断为“病态窦房结综合征”,予西药口服,效果欠佳,建议安装起搏器治疗。由于心理恐惧拒绝,遂慕名来本院就诊。来诊自述平时心率多波动于每分钟33~55次,近1个月自觉心悸、胸闷频作,偶有黑矇,自觉头晕、乏力加重,活动后汗出、气短乏力,畏寒,夜寐欠佳,食欲一般,二便调。查:心音低钝,律尚齐,心率每分钟50次左右,最慢每分钟34次,舌淡苔薄白,舌边有少量瘀点,脉沉细无力,时有结。西医诊断:病态窦房结综合征。中医诊断:心悸;证属心肾阳虚,寒凝血瘀。治以温通心肾,活血化瘀,安神定悸。方用麻黄附子细辛汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味,药用:麻黄10g,制附子(先煎1小时)10g,细辛10g,党参10g,桂枝15g,煅龙骨30g,牡蛎(打碎先煎)30g,炙甘草20g,当归15g,三七15g,远志15g,夜交藤20g。7剂,水煎服。
二诊:患自觉心悸、胸闷、畏寒症状稍好转,平均心率有所加快。予上方加减,麻黄15g,制附子(先煎1.5小时)20g,细辛(先煎1小时)20g,党参20g,桂枝15g,煅龙骨30g,牡蛎(打碎先煎)3g,炙甘草20g,当归15g,三七20g,远志15g,夜交藤30g,白术15g,茯苓15g服7剂后,心悸、胸闷症状明显好转,心率最慢每分钟48次,夜寐安,食欲可,舌淡红苔薄白,脉和缓,瘀点基本消失。继服上方,随症加减,1个月后诸症好转,复查24小时动态心电图示:平均心率每分钟60次以上,最慢心率每分钟55次,嘱继服上方,加鹿角胶(另烊)10g,巴戟天20g,淫羊藿10g,巩固疗效,并予红参10g,三七10g开水泡服。后间断服药1年余,随诊无特殊不适。
按语:病窦综合征患者多为老年人,阳虚寒盛病例占多数约80%,其中多数患者又兼夹痰瘀为患,少数为阴虚血瘀。遂本病病位在心,其根本在肾,主要病机为心、脾、肾阳气虚弱,以肾虚为根,在阳虚的基础上可有不同程度的血瘀、痰阻、寒凝等之标证。“温通心肾”是病态窦房结综合征治疗大法,以“伤寒论”
经方麻黄附子细辛汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤为基础方,随症加减,临床对于心肾阳虚,兼夹寒、痰、瘀为患的病例常常获得很好的疗效。
方中麻黄味辛性温,入肺、膀胱经,其发散之力大于温通之力,善开腠理,透毛窍,使表里内外之寒邪从表而出;细辛味辛性温有小毒,入肺、肾、心经,其辛香走窜之力大于发散之力,善通关窍散寒凝,无论实寒虚寒皆能温通消散。
两药配伍温阳散寒之力更强,能振奋阳气、疏通血脉,不但表寒证可用,里寒证只要有寒凝瘀滞之征也可用;实证可用虚证配伍益气温阳之品也常用,尤对肺、肾、心经寒证有良效。人参味甘微苦,大补元气,善治诸种虚证,并可助阳不足制附子大辛大热,为回阳救逆、助阳补火之要药,上助心阳以通脉,中运脾阳,下补肾阳以益火,并能通行十二经。参、附相伍,具有上助心阳,下补肾阳,中健脾阳的妙用,使先后天齐健,气阳同救即《删补名医方论》曰:“补后天之气无如人参,补先天之气无如附子,二药相须,用之得当,则能瞬息化气于乌有之乡,顷刻生阳于命门之内。”方中桂枝,辛甘温入心,是温通心阳之主药,虽用量偏小,不足以补心阳,但可引心阳下交于阴中配以炙甘草用量倍于桂枝,重在补气止心悸,滋养血脉,使阴津充而上奉以养神,则阳有所附,此调和阴阳治本之法,并能防止本方过分辛燥,则辛甘合化,心阳得复。煅牡蛎、龙骨育阴潜阳、宁心安神止悸,两药相须为用,镇潜固涩,养阴摄阳,阴精得敛则可固,阳气得潜而不浮越,从而使痰火不上泛,虚火不上冲,虚阳不上扰,阴阳调和,阴平阳秘。诸药合用,则标本兼顾,阴阳相交,心肾阳虚,心失所养,心脉不畅诸证自然可平,疗效明显。