炙甘草汤益气复脉疗心悸_炙甘草汤治疗心悸胸闷医案案例

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而近人胡辞超则说:“炙甘草汤建阳益气,补阴生血,血气内充,阴阳自和。”总之,它在《伤寒论》治疗八法中是补法的代表方剂。

炙甘草汤的组成为炙甘草四两(12克),生姜三两(9克),人参二两(6克),生地黄一斤(30克),桂枝三两(9克),阿胶二两(6克,烊化),麦冬半升(10克),火麻仁半升(10克),大枣三十枚(5~10枚,擘)。若气虚可加黄芪15克,红参10克,白术10克;血虚可加当归10克,何首乌15克,龙眼肉10克;阴虚可加沙参15克,玉竹10克;阳虚可加鹿角胶10克(烊化),肉苁蓉10克,巴戟天10克等。

《伤寒论》177条云:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”依据《伤寒论》原文,炙甘草汤证的主要症状是心悸,动惕不安,脉象结代。何谓结代脉?

178条解释为:“脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代阴也。得此脉者,必难治。”这一段文字在结脉、代脉之后,都有一个阴字,说明结脉、代脉都与阳气、阴津不足有关,结脉主正气不足(含气血阻滞),代脉主脏气衰微和气血亏损,结脉代脉同时出现,是脏器功能衰竭、气滞血瘀所呈现的脉象。阳气失煦、阴津失充,乃是结脉、代脉形成的基本要素。所以治疗的法则应当是气血双补,阴阳燮调,通调血脉。

凡出现结代脉,必然有心动悸之证。而治疗这种脉证,也必须照顾到气血、阴阳的多寡,以及气血的流通与否。炙甘草汤有两组药,一组是炙甘草、阿胶、生地黄、麦冬、大枣,为纯甘壮水之剂,为滋补阴血而设;一组是桂枝、生姜、人参,为辛甘化阳之剂,为温阳益气而设;另有火麻仁一味,有人要去掉它,认为是误写,不如用酸枣仁代之,我倒认为这种说法有点偏颇,若对心悸一症,加上酸枣仁未尝不可,但不可随意去掉火麻仁。张景岳说:“麻仁性滑利,能润心肺,滋五脏,利大肠风热结燥,行水气……凡病多燥涩者宜之。”本证脉结代,与气血不足有关,与血脉涩滞亦有关,而火麻仁正有滑利血脉之力,去之反嫌不妥。经临床研究认为,炙甘草汤主要应用于心之阴阳、气血两虚所致的心动悸、脉结代证,现代医学多用于循环系统疾病的治疗,如冠心病、心肌炎、风湿性心脏病、心律失常等。

凡遇到心悸的病人,诊脉是第一位的。如果诊到结脉、代脉,脑海里首先出现的是炙甘草汤方证:“炙甘草汤参姜桂,麦冬生地大麻仁,大枣阿胶加酒服,虚劳肺痿效如神。”今举一例,以说明之。

甘某,女,38岁,2004年1月就诊。

因胸闷、心悸,脉结代2年,加重月余来诊。面黄少华,语音低微,气不接续,脉有结代[期前收缩(早搏)5~10次/分],舌体小,质嫩薄。查:脉搏62次/分,血压105/60毫米汞柱,心律失常,无病理性杂音,心电图提示:频发性室性期前收缩。此系心气不足,血行不利,致胸中络脉不和,形成胸痹。方用炙甘草汤加味治之,方药:炙甘草30克,党参15克,麦冬15克,生地黄30克(先煎),阿胶10克(烊化),火麻仁10克,桂枝10克,大枣5枚(掰开),另加赤芍10克,苦参10克,水煎服。服药10剂,胸闷、心悸减轻,结代减少。后在上方基础上随症加入浮小麦、山萸肉、橘红、石菖蒲等药,服药月余,结代脉偶见。后改以生脉散为主的方药,服药20余剂,结代脉消失。

炙甘草汤为益气复脉之方。考原方阴药用量大(如生地黄一斤、麦冬半升),而阳药(如人参二两、桂枝三两)用量反而不及其半,如此怎能使血脉通畅?这是困扰许多人(包括我)理解、使用炙甘草汤的主要因素。后来看到《岳美中医案集》,有一篇“炙甘草汤治心动悸脉结代”验例,岳老指出:“阴药非重量,则仓卒间无能生血补血,但阴本主静,无力自动,必凭借阳药主动者以推之换之而激促之,方能上入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止。”岳老讲的意思是说:滋阴补血药多一些,目的是把血脉中的阴血很快补起来,所以用量要大,但滋阴补血药的药性比较缓慢,主静,如果没有温阳益气的药难以迅速发挥作用,所以要用一些温阳益气药,来激活阴性药物,这就是“阳主动,阴主静;阳化气,阴成形”在方药学上的具体应用。但应用起来仍会有这样那样的问题,如生地黄、麦冬用量大了,会出现腹痛、腹泻、胃胀、纳呆等不适。为了避免这些不适的出现,我在用生地黄30克,麦冬30克以上时,除先煎30分钟外,常配入山楂一味同煎,则可收心律复而无腹泻的效果。至于山楂用多少量,要以病人的体质和病情而论。

另外,炙甘草汤原方在用法上,还有“以清酒七升、水八升”煮之。对于方中的清酒究竟是何物有不同看法。有人认为是白酒,有人认为是黄酒,还有人认为是江米甜酒,依据当时由于战乱导致民不聊生的情况,用白酒不大可能,用黄酒可能性大一点。黄酒为民间食用酒,南阳地区自古就有饮用黄酒的习惯,加之黄酒酒精度数低,又有通血脉的作用,所以加一点黄酒煎煮,有利于改善脉结代的状态。如果病人对酒精过敏,还是不用为好.


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