这个方子药力大,散寒通络力强,对于久治不愈的痹证,有克敌制胜的效果。
《金匮要略·中风历节病脉证并治》:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”你看,这种病在形体上就与众不同,许多关节疼痛感明显,身体消瘦,而且不是一般的瘦,是“尪羸”,瘦得光有骨头没有肉了,这就叫“尪痹”。它的脉象应当是沉细而弱,不会有数象;舌苔白腻略滑,很少有黄腻苔,显示出一派风寒湿三邪内聚的征象。
桂枝芍药知母汤的组成是桂枝四两(12克),芍药三两(9克),甘草二两(6克),麻黄二两(6克),生姜五两(15克),白术五两(15克),知母四两(12克),防风四两(12克),炮附子二枚(5~10克)。如果汗出恶风明显,可加黄芪30克,浮小麦30克;疼痛甚,可加乳香10克,没药10克;肢体不利,可加伸筋草、老鹳草、豨莶草各15克。
形成桂枝芍药知母汤证的因素与风湿侵淫是分不开的。风湿着于筋骨,流注于肢节,阻碍气血流通,故肢节疼痛而肿大。但风湿具有游走性,犯上则头眩短气,犯中则温温欲吐,流注于下则脚肿如脱。治疗此证,必须祛风湿,而要祛风湿,就必须温通阳气。故方取白术、附子通阳祛湿(白术合附子为术附汤);桂麻防三味祛在表之风湿;芍药与甘草为芍药甘草汤,有缓急解痉的作用;生姜和胃,并有散湿的功效;知母一味有点特殊,乍看起来是养阴的,实际是清热消肿,特别是对于膝关节肿大者,尤为重要。原方与桂枝、防风都是用到四两,可见它在方中是非常重要的一味药。中医对于类风湿关节炎和风湿性关节炎通称为痹证,细分起来,大体有风寒湿性与风湿热性两种。本方证适应于前者,其功效为通阳行痹,祛风胜湿。如果遇到风湿热性的痹证,也可以用,只是要加一些清热通痹一定是“神经病”。说“神经病”有点过分,但与现代医学神经官能症是相符的。
由于这种病是百脉失和,又加之以百合为主药治疗,故名“百合病”。
百合知母汤与百合地黄汤是治疗百合病的主要方剂,其他还有百合鸡子黄汤、百合滑石汤等。我常将百合知母汤与百合地黄汤合二为一,其组成用量为百合七枚(30克),知母三两(9克),生地黄一升(20克)。原方是先将百合浸泡一宿,第二天去其水,再用泉水煎煮,去渣,加入生地黄汁、知母,再煎煮后取液,温服。现在可以将百合、知母、生地黄三味一同煎煮,取液温服。若口渴甚,可加北沙参30克,天冬15克;失眠严重者,可加首乌藤15克,莲子心6克;汗出过多,可加浮小麦30克,地骨皮15克;情志不舒,可加合欢皮15克,佛手花10克;心烦意乱,可加炙甘草15克,大枣5枚(擘),小麦30克。
百合病是由于身体虚弱,余热未尽,干扰百脉而为病。究其原因,多与伤寒大病之后,余热未解,百脉不和,或平素思虑忧愁不解,暗耗阴津;或猝临异境,精神恍惚,阴血渐亏,百脉失其所养,故有如是之证也。临床上的主要症状为:
神志恍惚,头晕目眩,心悸少眠,如寒无寒,如热无热,口渴,烦躁不宁,小便短赤而数,舌红少苔,脉象微数。此时宜养阴清热,润燥宁心。若医者将“如寒无寒,如热无热”误认为是表证而用汗法,将导致阴津更加耗伤。
肺朝百脉,百脉皆会于肺,肺病则心病,故方取专入心肺之经的百合,平缓不峻,养心润肺;另取知母养阴清热,除烦止渴;生地黄凉血清热,以解余热之干扰。三味合力,可以除余热,养阴津。心肺无干扰,则百脉安和,余热诸恙顿失。
百合知母汤与百合地黄汤二方,仅三味药,二方的方证必须具有“百合病”的特点,如身体虚弱,有虚热象,脉象细数等,只要符合这个特点,都可以考虑用百合知母汤类方治疗,这就是中医学“异病同治”的思维范畴。“百合病”是张仲景所创立的特有病名,而立百合类方,又与病名相符,这在中医病名学里也是非常少见的。今举一例,加以说明。
赵某,女,27岁,农民,于1988年6月就诊。
由于产后出血过多,体质虚弱,低热半月。热退后,遗患口苦咽干,五心烦热,入夜难眠,并有手足汗出,舌质嫩红,苔少,脉细数。脉症合参,显系心肺阴虚,热伏阴分所致。治宜清心润肺、兼除虚热。方用百合知母汤合百合地黄汤加味,方药:生百合30克,知母10克,生地黄15克,青蒿30克,地骨皮30克。初投3剂,汗出已止;又服1周,夜眠5~6小时,且口苦咽干已无,舌上布津。恐其药物过凉伤其气分,遂去青蒿、地骨皮,加入生山药30克,继服10剂而安。
百合知母汤和百合地黄汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》篇,原文并未言及治疗失眠症,但历代医家用于治疗失眠症者不乏其例。其原因有二:
一是百合病有“欲卧不能卧,欲行不能行”的“躁不得卧”症(成无己语);二是百合是一味清心润肺的良药,本身就有安神的作用。因此,用百合类方治疗失眠症是顺理成章的事。我对百合知母汤类方的应用,多基于心肺阴虚津伤之候,或温热病之后,或化疗放疗之后,或产后阴血未复,或绝经期阴虚火旺之体等,凡见到心烦不得眠,而具备脉细数、舌质红赤者,均可考虑用百合知母汤类方加减治疗。本例因产后失血而使心肺之阴受损,导致心脉失养,肺阴失润,加之热伏阴分,使心火浮越于上,所以会出现失眠症。国医大师何任先生说:“余遇患热性病之后阶段,有口苦,尿黄或赤,并有某些神经系统见证者,往往先考虑分析其是否符合本证(指百合知母汤证)。”这是从心与小肠邪热下迫而考虑应用指征。由此可以看出,经方的使用范围不能局限于文字层面,而应从证候的角度去分析选用。