文章目录
一、古代医家应用附子的经验
二、近现代医家经验
三、附子的中毒解救
四、怎样避免附子中毒
五、十禁三问
六、怎样看待某些医生用大剂量的附子
古代医家应用附子的经验
近几年，随着“扶阳学派”的兴起，附子类药物的应用率与应用量也多了、大了。但乌头碱中毒的现象也不断出现，我的学生及其校友就有几位中毒的，个别还丢掉了宝贵的生命。对此，我常常掩卷叹息，叹息个别年轻人不懂得药性，叹息作为老师没有给学生补上这一课。
附子是一味治病的药，是一味救命的药，但它的毒性也是致病、致命的。它的两面性必须使年轻人有所了解，不知药性，怎能治病!为此我们有必要复习一下有关附子性能的知识。
附子，为草本植物乌头块根上所附生的块状子根，如子附母，故曰附子。其味辛甘，性大热。纯阳无阴，燥烈有毒。具有温补脾肾、助阳引水、逐寒祛湿、温经止痛的功效。为救治元阳衰微、阴寒内盛、风寒湿痹、水湿肿满之要药。
东汉张仲景为应用附子的大家。在其所著的《伤寒论》《金匮要略》中，用附子之方达30余首。如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、附子泻心汤、附子粳米汤、大黄附子汤、肾气丸、九痛丸等。张仲景用附子胆大而心细，生附子用于回阳救逆，炮附子用于温经扶阳、散寒除湿。一般用一枚(约9克)或一两(约3克)，多则用三枚(约27克)或六两(约18克)。常与干姜、人参、白术、茯苓、甘草等药配伍，树立了应用附子的规范。至清代陈修园总结张仲景用附子的经验，乃为“杂于苓、芍、甘草中，杂于地黄、泽泻中，如冬日可爱，补虚法也；佐以姜、桂之热，佐以麻、辛之热，如夏日可畏，救阳法也”。(陈修园《神农本草经读·卷四》)并在《时方妙用》中立消水圣愈汤，此方由仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母组成，陈氏标为“治水第一方”。后人用于脾肾阳虚、阴寒内盛、痰饮泛滥、湿浊凝聚的咳喘、阴水、寒疝等，多有良效。唐代孙思邈在《千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳、攻下冷积，这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。宋代有关附子的创新方增多，如陈自明《妇人大全良方》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。又如《太平惠民和剂局方》的三生饮，由生附子、生川乌、生南星、木香等组成，为治疗中风偏瘫语謇之名方。还有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。至明代陶华在《伤寒六书》中立回阳救逆汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草，特别是方中有麝香，增强了附子的温通开窍作用。伟大医学家李时珍在《本草纲目》附子“附方”下记录了可以治疗的104种病证，并含有配方。还记述了三位常服用附子年至耄耋仍“康健倍常”的验方。李氏认为：“他人服一粒即为害，若此数人，皆其脏腑禀赋之偏，服之有益无害，不可以常规概论也。”这种从实践经验中悟出的论断，诚实可信。张景岳将附子与人参、熟地黄、大黄列为“药中四维”(明代著名政治家、思想家顾炎武云：“礼义廉耻，国之四维，四维不张，国乃灭亡。”国之四维，为立国安邦之要；药中四维，乃治病保命之要)，并依所言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”，创右归饮、右归丸，将附子、肉桂与熟地黄、山药、枸杞子、山萸肉等相伍，被医家推崇为调节肾阴阳代谢的代表方剂。特别要提的是王清任所创的急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。其后，唐容川创天魂汤，将附子、干姜等温里药用于出血证，为治疗虚寒性吐血另设温阳摄血法。
近现代医家经验
近现代医家在继承前人经验的基础上，对附子的应用，具有独到的见解与体会。张锡纯(1860-1933年)善将附子与人参、山萸肉并用，挽救亡阳证，并创敦复汤补相火、运脾胃。上海的祝味菊(1884-1951年)针对当时医界“投凉见害迟，投温见害速，投凉之害在日后，投温之害在日前”之偏见，放胆用附子治疗危重病证。观其医案，附子用量超出常用量，少则12~15克，多则30克，故有“祝附子”之名盛传于沪滨。他在处方中，将温阳药附子与潜阳药(灵磁石、生龙齿)或与安神药(酸枣仁、朱茯神)并用，能使阳气振作而潜藏，神气安然而勿浮，深得附子配伍之妙。云南吴佩衡(1886一1971年)对附子的应用十分尊崇《伤寒论》的温扶阳气法，擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄细辛附子汤等扶阳散寒剂，并自立寒证标准，即“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低气短，少气懒言”，治愈许多阳虚病症。他用附子之量更是惊人，一般在30克以上，多至100克、200克、300克，最多用至450克。常将附子加入辛温发散剂、温里和胃剂、补气剂、滋润剂等方药中。他用附子之法有三：一是用炮附子，二是与干姜、肉桂(研末泡水冲入)配伍使用，三是久煎(大剂量煎3小时以上)。显示出娴熟的临证用药经验。其用附子之量，确有过人之胆识，至今在云南等地仍有一定影响。蒲辅周(1888一1975年)对附子有着精到的配伍经验。
李兴培曾总结蒲氏附子配伍二十三法(见《上海中医药杂志》1986年11期26页)。
其主要功效为回阳、温阳、温经、温通、温补、温化、温寒等，他如引火归原、平复厥热、反佐纯寒等亦是不可忽视的配伍。但蒲氏恪守“温而无燥”之规则，认为“药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。”(见《蒲辅周医疗经验》，人民卫生出版社，1976年11月版，第25页)他还举《伤寒论》附子配伍之例，如附子汤中配白芍、四逆汤中配甘草及肾气丸中水中取火等，皆取温而不燥之义，其见解委系公允。上海名老中医方行维先生擅于将附子与羚羊角配伍使用。方氏指出：附子为回阳救逆之妙品，羚羊角为镇肝息风之要药，一动一静，一温一寒，一阳一阴，药性迥异，相反相成。其作用有二：一则交济阴阳，二则扶阳生阴。对于肝旺于上、肾亏于下，母子相离之证，具有平衡阴阳之殊功。赵锡武(1902一1980年)运用君药为附子的真武汤治疗心衰、肾衰配合“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”三法，疗效理想，被同行称赞。
我受其启发，曾治一例慢性肾炎高度浮肿的病人，原每日用呋塞米(速尿)800毫克，尿量仅有1000毫升，我用真武汤合用五皮饮(炮附子用至45克，先煎3小时)，服用3剂，尿量增至3000毫升，水肿明显消退。焦树德(1922-2008年)则善用附子治疗尪痹(指类风湿关节炎、强直性脊柱炎等)，取其“大补肾命真火，祛在里之寒邪”，常配熟地黄、川续断以补肾精，配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经，以散在上在下在表在里之寒湿。(见焦树德《方剂心得十讲》，人民卫生出版社，1997年7月版，229-234页)并创制尪痹冲剂，解关节之痛，深受病家青睐。
近年来中药新剂型不断涌现。全国中医医院急诊必备中成药中以附子为主的新制剂就有参附注射液(红参、附子)、参附青注射液(红参、附子、青皮)、四逆汤注射液(附子、干姜、炙甘草)、芪附注射液(黄芪、附子)等。以参附注射液为例，经300例厥脱证(包括感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克)临床观察，阳气衰脱证189证，总有效率81.48%；气阴耗伤证92例，总有效率86.96%；真阴衰竭证19例，总有效率31.58%。临床应用证明，本药对血液系统、心、肝、肾等主要脏器和系统无明显副作用和毒性反应。(见《全国中医医院急诊必备中成药应用指南》，国家中医药管理局医政司，1997年11月，第7页)。
附子的中毒解救
研究已知，附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。
这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用，但其毒性甚大。其毒性主要机制是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟出现，长者1~2小时。开始见口唇、舌及肢体发麻，继之恶心呕吐，烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱，血压及体温下降，心律失常，ECG 示多发性室性期前收缩，严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子(包括乌头)酒制剂等。其解救方法为：①用高锰酸钾或浓茶反复洗胃。②以迷走神经兴奋为主要表现者(心动过缓、传导阻滞)，用阿托品；对异位心律失常(室早、室速)明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之。
③电击转复。④相应对症治疗。⑤中药解救方为：金银花30克，绿豆100克，生甘草60克，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120克，必要时可服至500克。
怎样避免附子中毒
①必须用炮制过的附子，禁用生品。②严格掌握适应证，不可随意使用含有附子的单验方(特别是含有乌头的中成药)。③严防超量用药(张仲景用附子约分三等用量：取附子温经散寒止痛时，用18~27克；作温补脾肾阳气时，用9~18克；用于寒热夹杂、虫积寒聚时，用6~9克)。④大剂量用附子，必须先水煎1~3小时以上，再入它药同煎。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1/200。但其强心成分经煎煮后不被破坏(见吕兰薰等《常用中药药理》，陕西科技出版社，1979年12月版，第179页)。⑤附子与干姜、甘草同煎，其生物碱发生化学变化，而毒性大大减低(见周凤梧《古今药方纵横》，人民卫生出版社，1987年1月版，第135页)。此三味配伍恰为《伤寒论》中的四逆汤，故又称“张仲景附子配伍法”。
十禁三问
根据历代医家经验，有人提出附子应用要坚持十禁三问。什么是十禁呢?①面赤不用。②舌质红、苔黄不用。③谵语烦躁不用。④尿少色赤不用。⑤脉数有力不用。这5种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子。但临证要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，是可以用附子引火归原的。⑥有严重肝肾疾患及心肌疾患的病人勿用。⑦体质衰弱、阴虚内热者勿用。⑧妊娠期勿用。⑨房室传导阻滞者勿用。①不能与半夏、瓜蒌、贝母、白蔹同用。什么是三问呢?即问服附子后，①睡眠如何；②尿量多少；③动静状态。简言之，病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动自如而无躁动不安状，为附子用后的正常反应。反之，则应考虑为附子的禁用病证。
怎样看待某些医生用大剂量的附子
某些医生用大剂量附子救治疑难危症，这是不争的事实，其剂型包括汤剂、丸剂、膏剂、散剂、丹剂等。但我认为必须具备三个条件方可大剂量应用：一是阳气虚弱，阴寒证确切；二是必须用如法炮制的附子，先煎煮2小时以上；三是必须亲自过问病情，并密切观察服药后的反应。或问，有的医生用附子达百十克左右，怎么未见中毒反应呢?这个问题不是一句话可以回答的。这不但与上述三个条件有关，而且与当地的地理、气候、生活习惯、用药习性及人的体质状况等诸多因素有关。中国民间有一句俗话，“五里不通俗，十里改规矩。”不能拿一个地方的用药习惯及气候、地理标尺，来衡量每一位病人的病情。对于毒性较大的药物，应当从正反两面角度去认识它、使用它。正如前辈所言：“附子是心脏之圣药，又是心脏之毒药。”这句格言是在重视附子正能量的同时，也注意到了附子的负效应，这是辩证的，是符合客观事实的。
而一味地强调附子的正能量，忽略它的负效应，是不正确的。余有两位学生是信服大剂量附子能大起沉疴的，不但给病人服用，自己也暗暗地尝试着，结果一位中毒后被抢救了过来，另一位就不那么幸运了，他不相信多服用附子会中毒，结果服用后出现心律失常，经抢救无效而亡。真使人痛惜呀!