医生手记
我曾经收治过一个宫内妊娠36周,死胎的孕妇,她诉孕期在外院定期产前检查,一直无异常,但入院前一天胎动突然消失,做B超发现胎儿死亡。她非常伤心,不明白什么原因。入院后我们常规做糖尿病筛查和其他相关检查,结果确诊是妊娠期糖尿病,由于血糖高而导致胎儿宫内缺氧死亡。
妊娠期糖尿病是指孕前没有糖尿病,妊娠中晚期孕妇体内抗胰岛素样物质增加,如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等,使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低,为了维持正常的糖代谢水平,胰岛素需求量就必须相应增加,对于胰岛素分泌受限的孕妇,妊娠期不能维持这一生理代偿性变化而导致血糖增高,出现妊娠期糖尿病。
妊娠会加重糖尿病。妊娠期胎盘分泌的激素（如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇）拮抗胰岛素,可使隐性糖尿病显性化,使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病,使原有糖尿病的病情加重。随着妊娠的进展,抗胰岛素物质增加,胰岛素需要量增加。分娩过程体力消耗大,进食少,应用胰岛素治疗的孕妇,如不及时减少胰岛素用量易发生低血糖,产后可发生低血糖休克,严重者导致低血糖昏迷或酮症酸中毒。
妊娠期糖尿病对孕妇及胎儿均有危害:对胎儿可引起巨大胎儿,畸形（包括心血管、中枢神经系统、消化系统、肺发育不全）、胎儿生长受限,死胎、围产儿死亡率高；对妊娠的影响常包括妊娠高血压发病率升高,羊水过多,感染、流产、早产、手术产升高、产伤增多、酮症酸中毒；对新生儿可引起肺透明膜病、低血糖、胎儿窘迫、红细胞增多症、低钙、心脏病、低智力等。
筛查时间和筛查方法:常规筛查时间在孕24-28周,如筛查阴性,有糖尿病高危因素者32-34周复查；对超过28周者之前未作筛查的也应该随时筛查；对有症状者（多饮、多尿、多食）首次产检进行筛查。方法:50g葡萄糖融于200ml水中一次口服,1小时后测指尖血糖,血糖值≥7.8mmol/L者为异常,需做糖耐量试验（OGTT）试验；当血糖≥11.1mmol/L,妊娠期糖尿病可能性大,可先查空腹血糖,空腹血糖异常可诊断,如空腹血糖异常再做OGTT。
糖耐量试验（OGTT）方法:OGTT前3天正常饮食,禁食8-14小时,测空腹血糖,然后口服75g葡萄糖（75g糖溶于400ml水中5分钟内服完）后1、2、3小时各抽静脉血一次测血浆葡萄糖值。国内外有不同的标准,目前我院采用的标准为:1、两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L,或OGTT四项中至少两项达到或超过标准即可诊断,一项异常为糖耐量受损（IGT）。空腹及服糖后1、2、3小时的4次血浆葡萄糖值分别为5.8mmol/L,10.5mmol/L,9.2mmol/L,8.0mmol/L。
妊娠期糖尿病的治疗:妊娠期饮食控制十分重要,大部分妊娠期糖尿病患者仅需饮食控制即可维持血糖在正常范围,目的在于保证母亲和胎儿的必须营养,维持正常的血糖水平,保持正常的体重增加。孕早期所需热卡与孕前相同,孕中期以后,热量30-35卡/公斤/天,每周递增3-8%,碳水化合物35-40%（250g）,蛋白质20%（1.3g/kg/d）,脂肪30-40%,补充维生素及矿物质。
一日分6餐,早餐10%,中、晚餐各30%,上下午及睡前各10%。饮食控制要求空腹血糖在4.5-5.6mmol/L,餐后2小时血糖≤6.7mmol/L。对饮食治疗不能控制的糖尿病,即空腹血糖>5.8mmol/L或餐后2小时〉6.7mmol/L,需考虑用胰岛素治疗。孕妇需做轮廓血糖的监控,即0点、三餐前1/2h,三餐后2h或0点空腹及餐后2h血糖,使三餐前血糖<5.6mmol/L,餐后2h血糖≤6.7mmol/L,还需要监控尿糖及尿酮体,肾功能,眼底,血压,心电图,另外还有胎儿的监控,包括有无胎儿畸形、胎儿生长发育、胎盘功能、胎儿成熟度等。由于孕36周前及38周后围产儿死亡率均增高,所以医生会根据孕妇的情况合理选择终止妊娠的时机和方法。
妊娠期糖尿病并不可怕,重要的是做好筛查和诊断,通过合理的治疗和监护,孕妇和胎儿的安全是有保证的。