妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠_中医百科

妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠

北京解放军第306医院刘彦君

妊娠糖尿病（GDM）的发病机制

胰岛素抵抗是GDM发病的主要原因之一,本次会议有研究者报告,与2型糖尿病相似,抵抗素、性激素结合球蛋白、牛黄酸、肿瘤坏死因子（TNF）α等可能参与了GDM胰岛素抵抗的发生。刘彦君等的研究显示,C反应蛋白（CRP）升高的GDM患者,其血糖、血脂及胰岛素水平更高,可能存在更严重的胰岛素抵抗。

意大利Dalfra等报告,妊娠妇女的胰岛素敏感性均降低,而妊娠早期即可见到少数妊娠妇女胰岛素分泌功能减低,这些妊娠妇女在妊娠后期容易发展为GDM。意大利Seghieri等对产后的妇女随访发现,尽管其口服葡萄糖耐量试验（OGTT）正常,但曾患GDM者胰岛素敏感性及胰岛素分泌功能仍然低于正常。

HLA基因表型通常与自身免疫性1型糖尿病密切关联。瑞典Katsarou等研究发现,对1型糖尿病有保护作用的HLADQB1*0602等位基因,与GDM也呈负相关,可能对GDM也有保护作用。

糖尿病与心血管病是等危症的观念已经被普遍接受,GDM的大血管病变也受到关注。

内源性NO合成酶抑制剂（ADMA）增高可导致血管内皮功能损伤和动脉硬化。已往的研究发现,ADMA在动脉硬化高危人群及既往患有GDM的患者血中浓度升高。在本次会议上,波兰Telejko等报告GDM血浆ADMA水平高于非GDM妊娠妇女,但与非妊娠妇女水平相当,内皮素-1（ET-1）水平在妊娠妇女血浆中升高,GDM患者无进一步上升,且ADMA和ET-1均随孕期及血糖的增加而增加,因此有人推断,ET-1可能参与妊娠妇女及GDM患者ADMA水平的调节。

黏附因子升高往往预示有动脉硬化。意大利Prikoszovich等报告,有GDM病史的妇女,产后14~16周内皮细胞黏附分子（ICAM）、血管细胞黏附分子（VCAM）等血浆水平升高,并与炎性因子CRP及BMI程正相关。这些研究提示,大血管病变的致病因子在GDM血中升高,并可能持续到产后。

尽管许多2型糖尿病的发病机制在GDM患者中见到同样改变,但是仍有一些研究结果不完全一致。

脂肪细胞诱导的血清视黄醇结合蛋白4（RBP4）被认为导致胰岛素抵抗。澳大利亚Krzyzanowska等对48例GDM和56名正常妊娠妇女的对照研究发现,GDM患者血清RBP4与对照组相比（32.2μg/ml对28.0μg/ml）并无显著升高。也没有发现RBP4与GDM患者的胰岛素抵抗有关。另外,一项对GDM脂联素水平的测定,也未见到显著变化。

胰岛素抵抗与胰岛素分泌仍然是GDM发病机制探讨的焦点。本次会议的信息提示我们,GDM的成因与2型糖尿病有许多共同基础,但可能在程度与主次方面有一定差异和特殊性,值得进一步探讨。

GDM的诊断标准

巴西Campos等在20余年间对4998例妊娠妇女,于孕24~28周进行的75g口服葡萄糖耐量试验结果进行回顾分析,发现以WHO诊断标准,当1小时血糖是141mg/dl时,对GDM诊断是最佳切点,敏感性和特异性均为83%。此时,对巨大儿的敏感性是33%,特异性为78%。而当1小时血糖达到180mg/dl时,对GDM的诊断和巨大儿的特异性分别达到99%和97%。

GDM的诊断标准一直以来尚未完全统一,探讨更加合理、便捷的诊断标准是有益的尝试。

口服葡萄糖耐量试验的副作用是引起恶心、呕吐,妊娠妇女有时难以配合。西班牙Pascual等人设计标准餐替代口服葡萄糖试验,减少了患者恶心、呕吐等不良反应,但标准餐的配方可能有待改进,以提高检查的敏感性和特异性。

妊娠妇女高血糖的治疗与预后

控制好孕期血糖是管理的核心。爱尔兰专家报告尽管都进行强化管理,与2型糖尿病合并妊娠相比,1型糖尿病合并妊娠的妊娠妇女更年轻,血糖不易控制,新生儿体重略高。英国Temple等报告了对8例1型糖尿病妊娠妇女进行的动态血糖监测结果,早孕期血糖超过7.8mmol/L和低于3.9mmol/L者分别占43.6%和17.1%;而晚孕期分别为25.2%和21.4%,早孕和晚孕期HbA1c分别为7.3%和5.7%。可见,仅有HbA1c达标是不够的,还应当注意避免血糖波动。

良好的血糖控制对于糖尿病合并妊娠的妊娠妇女及其子女的健康十分重要,近年来,WHO以及国际糖尿病联盟都在强调糖尿病合并妊娠妇女的血糖应严格控制在正常或接近正常水平,强化管理应当从妊娠前开始,以降低母婴并发症。但是,本次会议丹麦、法国、意大利及西班牙学者均报告,对近10年来强化管理妊娠妇女血糖的结果分析显示,妊娠前开始强化管理的确降低了新生儿畸形发生率,但与妊娠后开始强化管理相比,在是否改善妊娠妇女糖尿病转归（按White分级）、孕时BMI、流产、产时HbA1c、妊娠期高血压、早产及围产期死亡率方面结论是可疑的。而巨大儿的发生率则尚未得到有效控制。有资料显示,尽管HbA1c控制在5.18%~6.58%,巨大儿的发生率仍然在13.8%~18.4%,原因有待进一步探讨。

近年来,超速效胰岛素类似物如门冬胰岛素（aspart）和赖脯胰岛素（lispro）被越来越多地应用于妊娠合并糖尿病的治疗中,本次会议多数学者报告,超速效胰岛素类似物仅次于胰岛素泵治疗,与常规胰岛素相比,前者HbA1c控制更好,低血糖特别是夜间低血糖的发生率和巨大儿的出生率均有下降。

产后随访

产后随访往往由于产科与内科的脱节、糖尿病教育的不足以及对GDM转归认识的滞后等原因而中断,给糖尿病的防治带来难度。近年来,随着对糖尿病预防的重视,这项工作逐渐开展。本次会议,对于GDM产后随访的报告也有所增加。

西班牙Capel等对1168例GDM患者产后平均4.8个月进行OGTT复查,按照WHO1998年的诊断标准,符合空腹糖耐量异常（IFG）的患者为16.9%;按照2003美国糖尿病学会（ADA）标准为28.8%。而无论用哪一个标准,空腹与服糖后血糖之间缺少良好的一致性。因此有人认为GDM患者产后糖代谢异常可能存在特殊的病理生理学基础。

芬兰Gordin等进行的糖尿病肾脏病变研究（FinnDiane）随访180例1型糖尿病合并妊娠患者糖尿病肾脏病变进展情况,产后平均10.6年,有38例患者发展为糖尿病肾病,其中41%曾有先兆子痫,10.3%曾患妊娠高血压,8.9%的患者妊娠时血压正常。曾患先兆子痫的患者冠心病的发生率也高于血压正常组（12.2%对2.2%）。Logistic回归分析显示,先兆子痫和HbA1c均为糖尿病肾脏病变的独立危险因素。

来自意大利和芬兰小样本的研究发现,母亲患GDM的子女在儿童及青少年时期BMI、腰围、体脂含量、胰岛素水平、收缩压均明显高于对照组,而他们每周热量消耗少于对照组。有研究提示,母亲患GDM对其女儿BMI、中心性肥胖以及胰岛素抵抗有重要的决定作用。不良的生活方式尤其是缺乏运动可能会加速其子女向糖尿病的发展。

另有研究显示,1型糖尿病母亲,如果HLADR4等位基因阳性,则子代出生体重及5岁时体重将明显增加。

以上信息提示我们,无论是糖尿病合并妊娠还是GDM产后及其子女可能存在的问题是多方面的,需要更多广泛深入的随访研究。

责任编辑张晓红EASD2006年会特刊

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