历代中医文献中常见“积聚”之证，而单独论及聚证者少，《难经》云：“气之所聚名曰聚”；“聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无长处”。长年郁怒所致的“气窜”为主之聚证，以患者自觉气窜为主证，气窜范围可为全身或局部肢体，气窜部位有胀、痛感，嗳气或拍打后症状方可缓解，多属现代医学所谓神经官能症之类，在临床上较为罕见，又被称为肝气窜证、肝气窜逆证，均为诸多医家的经验总结，未有明确的医籍记载。仝小林教授治疗糖尿病兼有此证者，治以行气解郁、清热化痰，症、证、病同为靶向，针对个体，又不离其宗，下述仝老师辨治的病案一例，可供广大同道参考借鉴。患者，女，57岁，2012年8月28日初诊。自觉全身气窜20余年，遇情志不舒即发，发现血糖升高半年余。患者诉“自幼由于家庭不和睦，经常挨打，常生闷气”，30岁起始觉情绪郁怒后偶有“全身有气走窜，打嗝觉舒”，至近几年来每逢情志不舒后均自觉全身有气走窜，按压气窜部位即嗳嗳连声，恰患者性急多怒，病情愈演愈烈，十分痛苦。后辗转于各大医院，曾间断服用中药汤剂、中成药治疗，均未见明显疗效。现症见：遇情志郁怒即感全身气窜，身体不同部位有走窜痛（现主要为后腰部），按之嗳气连声，冲逆而出，声高而长，嗳后症状可稍缓解，下肢酸软乏力，口苦，纳寐可，二便调。有高血压病史8年。舌暗，苔黄腻，脉弦滑数。西医诊断：糖尿病，高血压。中医诊断：脾瘅，聚证。中医辨证：肝郁气滞，痰热内蕴。治法：行气解郁，清热化痰。处方：四逆散合小陷胸汤加减：柴胡12克，枳实30克，广郁金15克，黄连30克，清半夏30克，瓜蒌仁30克，知母45克，钩藤45克（后下），天麻30克，生姜5大片，共14剂，水煎服，一日两次。患者服药半月，情志不舒后全身气窜的范围和程度均有所减轻，疼痛部位从后腰部转至双膝周围，原方中广郁金加至30克，另加夏枯草60克，降香15克，川芎30克。上方加减服用4个月后，气窜大减；1年后随诊，患者诉已无气窜及嗳气。从病史不难看出患者的病因应归为多年的情志不舒，肝郁气滞日久。核心病机为气聚日久导致的“气”的功能失调，一为气机不畅，二为气化失常，正如《丹溪心法》中戴思恭所云：“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也”。一方面患者性急多怒，“怒则伤肝”，肝气郁结，失于疏泄，致全身气机不畅，升降失常，表现为全身气窜，“不通则痛”。《金匮要略》云：“聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移”。大怒则肝升太过，横逆犯胃，胃气上逆发为嗳气。气之不“化”，进而可生湿、生痰、生热、生瘀。肝木克脾土，脾虚而聚痰生湿，日久化热，患者舌苔黄腻而脉滑数，舌底瘀，为痰热内蕴之象。仝小林治其以四逆散合小陷胸汤加减。柴胡发散升提，最善条达肝气，枳实化痰降气，善行滞止痛。柴胡、枳实一升一降，理气解郁，升清降浊。方中以广郁金易酸敛之白芍，为仝小林用四逆散治疗郁证之经验用法，既行气又活血，《本草汇言》曰“（郁金）其性轻扬，能散郁滞、顺逆气，气血火痰郁遏不行者最验。”小陷胸汤善治气郁不通，痰热互结之证，其中瓜蒌仁清热化痰，黄连、半夏辛开苦降，黄连苦寒以泻热，半夏辛温以散结，瓜蒌寒润以涤垢，调中焦而畅三焦，恢复全身气机的正常运转。知母善治阴虚内热之消渴，天麻、钩藤共奏平肝潜阳之功，夏枯草药性较为平和，与柴胡一降一升，以达疏肝解郁、调畅气机之效。川芎为“血中之气药”，《本草汇言》谓其：“味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气。”仝小林亦谓降香为“血中之气药”，可化瘀止血、理气止痛，虽具辛散温通之效，但其性主降，而川芎性升散，故此二药相伍，亦一升一降，既活血行气止痛，又兼顾调理全身气机。生姜护胃和中，降逆，又可防止他药寒凉之弊。综上，此方调畅气机的同时，兼顾祛痰、清热、降压以复其气化之常。
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