藤类风药理论的应用范围 治皮肤病咳喘泄泻痛证

•《本草便读》云：“藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类药如络脉纵横交错，无所不至，取象比类，多具通络之功。因此，藤类药既能驱除络脉病邪，又能走行通利，引诸药直达病所，此类药物具有广泛的临床应用，但其基本功效均与“风”有关。 •《本草纲目》谓：“风邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克为功。”笔者认为藤类药的应用，不能简单局限于风湿痹痛类，应把其从理论角度上升到风药，并进一步拓展其临床应用范围。 笔者在跟随第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师张炳厚学习期间，每见他运用五皮五藤饮化裁治疗各种皮肤病，效如桴鼓，倍感新奇，遂对其中藤类药物潜心研究，认为应把其归纳入风药之中。笔者结合对风药尤其是藤类风药的认识，进一步拓展了藤类风药的应用范围，现介绍如下。 风药理论的渊源 风药的应用，早在《神农本草经》《名医别录》及《雷公炮炙论》中就有较为详细的记载。《金匮要略》言：“虚劳诸不足，风气百疾, 薯蓣丸主之。”薯蓣丸中配伍桂枝、防风、柴胡，可以说是用风药治疗劳损病的滥觞。此后风药的应用越来越多。隋唐时代，风药得到了广泛的应用。孙思邈在《千金方》对风药的应用上升到新的高度，治疗上尤其重视“风”在其中的核心作用，治疗中风时强调大小续命汤的应用，认为其能“依古法用大、小续命二汤，通治五脏偏枯贼风”。宋代儿科学家钱乙创立的主治脾胃伏火证的泻黄散以防风与石膏、栀子相伍，泻青丸以防风、羌活、川芎与大黄、栀子相伍，均引入风药治疗小儿内伤杂病。 风药作为一个明确的概念被提出始于李东垣，其在《内外伤辨惑论》中提出：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也。”李东垣在临床上十分善于运用风药，《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》中使用风药的方剂很多，其创立的升阳诸方中普遍运用了柴胡、防风、独活、羌活等风药，取其生发肝胆春升之令、提举清阳之意。清代徐大椿《神农本草经百种录》：“凡药之质轻而气盛者，皆属风药。”清代龙之章在《蠢子医》中评价风药：“治病须要兼风药，不兼风药不合作。” 风药具有味薄气轻、发散上升的特点，医家普遍把羌活、独活、防风、荆芥、柴胡、升麻、葛根、威灵仙、川芎等归为风药范畴，亦有医家把钩藤、青风藤、海风藤等藤类药物也纳入风药范畴。风药不仅用于祛除外感风邪，还有平息内风的作用。《内经》言：“风为百病之长。”“百病”不尽指外感，还应包括内伤杂病。《金匮要略》言：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”那么，“风”也应理解为“外感病之长”和“内伤杂病之长”。 《本草便读》云：“藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类药如络脉纵横交错，无所不至，取象比类，多具通络之功。因此，藤类药既能驱除络脉病邪，又能走行通利，引诸药直达病所，此类药物具有广泛的临床应用，但其基本功效均与“风”有关。《本草纲目》谓：“风邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克为功。”笔者认为藤类药的应用，不能简单局限于风湿痹痛类，应把其从理论角度上升到风药，并进一步拓展其临床应用范围。 藤类风药临床应用发微 藤类风药在皮肤病中的应用 五皮五藤饮为皮科专家赵炳南的经验方，其组成为青风藤25克，海风藤25克，夜交藤25克，双钩藤25克，天仙藤25克，粉丹皮30克，白鲜皮20克，海桐皮20克，桑白皮20克，地骨皮20克。功效：祛风胜湿，清热解毒，通络和血。主治：血热夹风夹湿之皮疹，包括过敏性皮炎、湿疹、荨麻疹、带状疱疹、银屑病、痤疮、过敏性紫癜、皮肤瘙痒等。 张炳厚认为五皮五藤饮中青风藤、海风藤、天仙藤辛散、苦燥、温通，既可祛风止痒燥湿，又可温通经络气血；夜交藤养血安神，祛风通络，专止夜间皮肤瘙痒；钩藤清肝与心包之火，清血分之热，解血分之毒，轻清透热，达邪外出；丹皮性寒以清热解毒，味辛以散风止痒，活血消肿，更妙的是以皮达皮，皮属肺，能利水消肿，祛邪给以出路。以藤达络，络通风去痒止，血行疹消。皮、藤合用透风于外，渗湿于下，清中有行，行中有清，全方共奏祛风胜湿，清热解毒，通络和血之功。 张炳厚亦认为藤类药具有缠绕蔓延、纵横交错之形，如人之经脉网络周身。按中医取类比象、以形治形之理，则藤类药也能治疗经络之病。《本草便读》言：“藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾。” 因此，藤类药或归入活血化瘀药，或归入清热解毒、养心安神、平肝息风、祛风化湿药。临证知其性，明其用，方能尽其用，彰其功。张炳厚以此基础方灵活化裁为凉血五皮五藤饮、止痛五皮五藤饮、化斑五皮五藤饮、消疮五皮五藤饮等治疗各种皮肤病。皮肤病在辨证基础上可适当加入藤类风药，以加强祛风、活血、解毒、止痒之力。笔者在临床应用中发现，藤类风药可以作为中医治疗皮肤病的基本用药，临床疗效明显强于普通风药，可以认为藤类风药是皮肤病的增效剂。 已故名医赵炳南认为藤类药物有调和阴阳之功用，主要有天仙藤、鸡血藤、夜交藤、钩藤、络石藤、青风藤等，诸藤合用可通行十二经脉，行气活血，通调血脉，舒筋活络，承上启下，以达调和阴阳之功。赵炳南惯称此法为调和阴阳法，实际上是通过调整气血经络的功能而达到阴阳平衡的目的。五皮五藤饮正是体现了这一思想，此方可以说是将藤皮结合与调和阴阳基本思想有机的结合而成。 藤类风药在咳喘中的应用 藤类风药引入肺系疾病咳喘中的治疗，其病机与中医对风咳的认识有关。《礼记·月令》云：“季夏行春令，则谷实鲜落，国多风咳，民乃迁徙。”《诸病源候论·咳嗽病诸候》曰：“又有十种咳。一曰风咳，欲语因咳言不得竟是也。”风咳常表现为急迫性、挛急性和阵发性，受风受寒而发，反映“风者善行而数变”“风盛则挛急”的致病特点；伴有咽痒、无痰或者少痰等，则体现“无风不作痒”“风盛则动”的发病特点。另一方面外感风邪迁延不愈，往往入里停留。《素问·风论篇》曰：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”因此，迁延性咳嗽（喘）等，往往风邪作怪。因此对于咳嗽及咳喘的治疗仍然以祛风为先。叶桂云：“若因风者，辛平解之。”疏风宣肺、缓急止痉、止咳利咽为常法，常用麻黄、荆芥、防风、蝉蜕、地龙等疏风宣肺之品，外加宣肺止咳之紫菀、款冬花、百部、杏仁、苏子、枇杷叶、五味子、诃子等。 笔者受上述理论及张炳厚应用藤类药物的启发，充分发挥藤类药搜剔祛风止痒的良好作用，又见国医大师朱良春在治咳喘时每每加入藤类药穿山龙，效果倍增。因而，在治疗咳嗽（风咳）、咳喘等呼吸系统疾病时，在辨证的基础上加入部分藤类药物，可提高临床疗效。笔者在治疗咳嗽时的经验方为：（1）急性咳嗽：三拗汤加青风藤（15~30克）、海风藤（15~20克）；（2）慢性咳嗽：三拗汤加青风藤（15~30克）、海风藤（15~20克）加金水六君煎，其中当归为20~30克，熟地20~30克。 藤类风药在失眠中的应用 藤类药应用于失眠的治疗，在临床上较为少见，笔者把其引入失眠中治疗，基于两个理论基础：一是临床上祛风药有明显的安神作用，安神药亦有平定内风的作用，这一点可从中西医治疗过敏性疾病、神经精神类疾病推测出；二是风和神之间有着密切的相关性，有专家提出了顽固性失眠可从顽固性风证论治的观点，笔者也注意到失眠病机与风邪密切相关，失眠往往源于内风扰乱心神，真所谓树欲静而风不止。 在此理论指导下，笔者临证治疗失眠时总结了两个基本方并均引入藤类风药：（1）在辨证基础上加一般安神药后再加藤类祛风药（钩藤、青风藤、海风藤等15~30克）；（2）笔者经验方延胡索30克，山萸肉30克，炒枣仁30克（或百合30克）加藤类祛风药（钩藤、青风藤、海风藤等15~30克）。实践证明，治疗失眠时加入藤类风药临床疗效可明显提高。 藤类风药在泄泻中的应用 风药应用于泄泻等消化系统疾病也与中医对风邪与泄泻关系的认识有关。《素问·生气通天论》曰：“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”《素问·风论》曰：“久风入中，则为肠风飧泄。” 风药治疗泄泻的机理：（1）风药的升发作用：《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生”；“肝阳不足不舒，风药疏补之”；“肾肝之病同一治，为具在下焦，非风药行经则不可”；“脾胃不足之证，须用柴胡、升麻苦平味之薄者，引脾胃之清气升阳道”；“用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺，则万化安矣”。（2）风能胜湿：《素问·六元正纪大论》云：“湿胜则濡泄。”李中梓《医宗必读·泄泻》云：“无湿则不泄，故曰湿多成五泄。”又曰：“气属于阳，性本上升；胃气注迫，辄而下陷，升、柴、羌、葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止。又如地上淖泽，风之则干，故风药多燥；且湿为土病，风为木病，木可胜土，风亦胜湿，所谓下者举之是也。” 痛泻要方为风药引入脾胃病治疗中的代表方。明·吴昆《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”《医方集解·和解之剂》中痛泻要方方义：“此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也。” 李东垣也认为：“若补脾胃，非此引用不能行。”李东垣创立的升阳除湿防风汤中以防风配伍白术，治疗诸如“大便闭塞，或里急后重，数至圊而不能便”等症；升阳益胃汤也以防风配伍白术，用于治疗因“脾胃之虚，怠惰嗜卧，肢体不收……大便不调，小溲频数”。 泄泻的病机与风邪密切相关，实际从临床上看，就是伴有一系列过敏症状。风药如防风、荆芥等有明显的抗过敏作用，如痛泻要方中之防风应用即是如此。受此理论启发，在治疗消化道疾病时，除泄泻病机与痛泻要方相似者应用风药外，他如痢疾、消化不良、小儿脾虚积滞等常在辨证用药的基础上加入鸡矢藤10~15克，青风藤10~20克，海风藤10~15克，钩藤10~30克等藤类风药，尤其对泄泻伴有肠鸣者，效果尤其明显。另外，笔者发现藤类药物对胃肠有双向调节作用，泄泻者可止泻，便秘者可通便，部分藤类药物还有明显的消食化积作用，如鸡矢藤等。过敏性疾病表现为胃肠道症状时如过敏性紫癜等，藤类风药的应用效果更加明显。 藤类风药在痛证中的应用 藤类风药在痛证中有着广泛临床应用理论及经验，其理论基础有两点：（1）不通则痛：经络是气血津液运行输布之通道，具有运行气血，输布津液等功能。气血津液流经经络，通过渗濡灌注，才能使脏腑器官发挥正常功能。络脉形态迂曲细微，纵横交错分布于人体，如气血津液流通受阻，郁滞络脉，则可形成气滞、瘀血、痰湿等病理产物，日久相互搏结，导致络脉失和，“痛为络脉失和”，从而造成疼痛一类病症。（2）“络以通为用”：叶天士认为 “经主气，络主血，久病血瘀”，并认为其层次有经络浅深之别，“初为气结在经，久则血伤入络”，是“久病入络”的理论依据，因而治疗上要遵循“络以通为用”的基本思想。 藤类生性盘根错节，缠绕蔓延，四面施展，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。中医学取类比象，认为藤类有舒展、蔓延之特性，故其善走经络，善通瘀滞。《本草便读》云：“藤蔓之属，皆可通经入络。”因此，对于久病不愈，邪气入络者，可加藤类药物通络散结。临床中常选用的藤类药有青风藤、鸡血藤、海风藤、忍冬藤、络石藤、钩藤、大血藤、夜交藤、雷公藤等。临床上笔者在治疗各类痛证时，常选用祝谌予教授的四藤一仙汤，即鸡血藤30克，海风藤30克，络石藤30克，钩藤30克，威灵仙30克，有祛风除湿、养血活血、通络止痛之功效，对于诸如筋脉、肌肉、关节等疼痛可以作为基础方，在此基础上加减临床效果明显。(张效科 赵文景 张华东)