何裕民治疗胰腺癌经验总结
中国胰腺癌发病率逐年快速上升， 现已达9.4/10 万。 以上海为例， 近年来上海市胰腺癌发病率增加 了72%， 并以每年2%的速率递增 [1] 。 2014年美国有 46 420例新发胰腺癌患者， 39 590例死于胰腺癌， 病死率占肿瘤病死率的第4位 [2] 。 预计至2030年， 胰 腺癌在肿瘤相关性死因的排名将上升至第2位 [3] 。 由 于胰腺癌早期诊断困难， 确诊时约85%-90%已是晚 期或有转移， 进展期胰腺癌的中位生存期仅3-6个 月 [4] 。 目前， 手术切除是胰腺癌患者的最佳疗法， 然 而， 只有约10%-15%的胰腺癌患者还有手术机会， 即 使手术患者， 中位生存期为11.9个月， 5年生存率也仅 有5%-10%左右 [5-7] 。
西医对于胰腺癌无法手术的患者， 联合疗法成为 无奈性选择， 包括化疗、 放疗、 微创、 靶向等， 虽然联 合运用提高了生存率， 但总体疗效并不理想 [8-9] 。 随着 肿瘤临床中医药应用的普及， 中医药逐渐成为治疗 晚期胰腺癌的主要手段， 对改善临床症状， 延长患者 生存期和提高生活质量具有不容忽视的意义 [10] 。 何裕民教授用中医药治胰腺癌有独到之处， 可 改善临床症状， 提高生活质量， 延长生存期。 2006 年， 曹海涛博士对何教授用中医药治疗的40例胰腺 癌患者生存期进行分析， 发现1、 3、 5年生存率分别 达55%、 27.5%、 7.5%， 中位生存期13个月 [11] ； 2012年 朱秋媛博士以35例纯中医治疗的胰腺癌患者为对 象， 对生存期和影响因素进行测评， 患者的生存时 间均数为36.27个月， 中位生存时间为24个月 [12] 。 何 裕民教授就诊的上海民生中医门诊部近年来诊疗数 千例胰腺癌患者。 2015年， 按研究标准纳入516例患者资料， 回顾性分析516例胰腺癌患者， 不排斥西医 治疗方法的效果， 发现： 以中医治疗为主的胰腺癌 患者平均生存期23.53[21.17， 25.87]个月， 中位生存期 13.65个月； 1、 3、 5年生存率分别为57.95%、 18.22%、 6.98%， 与国内外文献相比， 显著提高； KPS评分显 效率+稳定率为86.96%， 疼痛程度明显缓解， 与治疗 前相比， 均有统计学意义 （P<0.05） ； 且从5年存活率 看， 单纯中医药组为10.00%， 仅次于手术+化疗+放疗+ 中医药组； 从存活/病死的百分比看， 中医药组66.00%， 为存活率最高组， 且差异有统计学意义 （P<0.05） 。 对 无法手术的患者， 单纯使用中医治疗也疗效显著 [13] 。 此外， 何教授成功使多例晚期胰腺癌患者长期生存， 引起了 《中央电视台 · 科教频道》 《人民日报 · 海外版》 《健康报》等权威媒体的关注。 本文通过从治疗原 则、 治疗方法和验案举隅等方面， 分析何教授治疗 胰腺癌的临证经验， 为胰腺癌治疗提供新的思路与 参考。
治疗原则
早在21世纪初， 何教授在主编国家级统编教材 《现代中医肿瘤学》 [14] 中就明确提出肿瘤临床应摒 弃受西医思路负迁徙影响而形成的 “以毒攻毒” 、 攻 伐等 “霸道” 思路， 主张在 “王道” 思想指导下， 奉行 以 “调整为先” “零毒为佳” “护胃为要” 的中医治 癌新思路， 以帮助患者更好地提高生活质量， 延续生 命。 而这个新思路对于常规西医治疗罔效的恶性程 度高的胰腺癌， 也具有突出意义。
1. 调整为先 针对胰腺癌而言， 所谓调整为先， 是指对初诊患者， 先着眼于其当下最感痛苦症状， 加 以调整， 努力缓解其症状， 让其生活质量有所提高， 从而生存信念大增。
胰腺癌患者的所有症状中， 以下几方面最为紧 要， 需尽力消解。
第一， 严重的心窝下、 胃脘处、 左腹部及腰胯部 疼痛。 所有癌痛中， 以胰腺癌疼痛最剧烈， 通常需借 助吗啡等才有一定止痛效果。 吗啡虽止痛， 却麻痹 胃肠道， 使本即失调的胃肠功能更差， 常表现为严重 呕呃、 便秘、 饱胀等。 何教授独创外敷为主， 以中药 制剂外敷止痛， 尽可能不用吗啡， 常可使局部水肿减 轻， 疼痛明显缓解， 不仅不增加胃肠阻力， 且借理气 可加强胃肠蠕动， 健脾开胃。
第二， 阻塞性黄疸是胰头癌的突出症状， 发生 率在90％左右。 对于梗阻问题， 可借中药外敷改善， 以外敷为主； 外敷一时难以改善的， 则配合以内外引 流、 胃肠吻合术等西医手段， 同时加强中药内服外 敷， 以防出现新的梗阻。
第三， 纳呆厌食是胰腺癌常见症状。 初诊时， 健 脾醒胃， 增加食欲， 促进消化吸收， 常是何教授诊疗 此类患者的首要措施， 而不是汲汲于攻癌。 胃纳脾 运之调整， 常有帮助机体止损， 逐渐趋向正气来复之 效。 此外， 失眠等的调整也不可忽略。
第四， 胰腺癌患者普遍存在极度恐惧， 情绪恶 劣。 观察表明： 迅速恶化者中因由于心理休克的， 占了 大半。 如何帮助其度过心理休克这一关， 重建其积极 情绪， 至关重要。 对此， 仅口头语言劝说无济于事； 仅 借药物只治其标； 作为资深心身疾病专家， 何教授自 创了一整套方法 [15] 。 核心是特别给予关注， 中西医药 同用， 心理、 认知疗法组合， 指导家属善于配合， 多管 齐下 ， 往往能促使患者从恶劣情绪及心境中走出， 有 信心走向康复。
2. 零毒为佳 临床上， 何教授倡导中医 “零毒” 疗法。 认为中医治疗肿瘤， 应尽可能少用毒副作用 大、 伤及五脏， 或服后让人不适之药， 强调以毒攻 毒、 攻伐为主的 “霸道” 疗法不足取， 以温和的零毒 疗法取代之， 常效果更好。
3. 护胃为要 “护胃为要” 是上述精神的进一 步体现。 鉴于患者脾胃功能差， 加之恐惧焦虑， 有的 还经历过创伤性治疗， 脾胃功能更弱， 他强调癌症 患者同样 “得胃气者生， 失胃气者败” 。 此时， 妄行攻 伐， 更见衰竭， “脾胃一败， 死期旋踵” 。 故何教授始 终注重健脾益气， 和胃消食， 呵护中焦气化。
就具体着眼点言， 何教授强调需注重几大环节： 先消解症状， 注意顾护正气， 别乱加戕害， 维护胃肠 功能， 防范可能的（胆道、 十二指肠、 横结肠等）梗 阻； 而对于癌瘤， 宜借助逐步调整， 慢慢加以消解。
治疗方法
由于胰腺癌是一个多因素所致的复杂疾病， 存在 着不断恶化的发展态势， 在治疗过程中， 何教授除以 辨证论治和辨病辨症施治相结合， 汤药内服为主外， 常根据病情需要， 配合外敷、 心理治疗、 饮食疗法等多 法联用， 需要时也不排斥西医的非创伤性疗法， 以求 最大程度帮助其缓解症状， 控制病情， 防止恶化。
1. 内服治疗
1.1 辨证论治 在诊治中， 何教授认为本病的辨 证施治十分重要， 常见证型 [14] 有： ①脾虚气滞： 证见 上腹部不适或疼痛按之舒适， 面浮色白， 恶风自汗， 口干不多饮， 消瘦， 纳呆， 舌质淡， 苔薄或薄腻， 脉细 或细弦。 治宜健脾理气， 抑瘤止痛。 方用香砂六君子 汤 （ 《和剂局方》 ） 加减。 药用生黄芪、 茯苓、 白术、 木 香、 砂仁、 陈皮、 佛手、 八月札、 生薏苡仁等。 ②湿热 蕴结： 证见上腹部胀满不适或胀痛， 发热缠绵， 口渴不喜饮， 或见黄疸， 心中懊恼， 口苦口臭， 小便黄赤， 舌红苔黄或腻， 脉数。 治宜清利湿热， 抑瘤止痛。 方 用三仁汤（ 《温病条辨》 ）合茵陈五苓散（ 《金匮要 略》 ） 加减。 药用生薏苡仁、 杏仁、 蔻仁、 茵陈、 佛手、 猪苓、 茯苓、 泽泻、 白术、 陈皮等。 ③气血瘀滞： 证见 上腹部疼痛， 痛无休止， 痛处固定， 拒按， 腹中痞块， 脘腹胀满， 纳差， 恶心呕吐， 面色晦暗， 形体消瘦。 舌 质青紫， 边有瘀斑， 苔薄， 脉弦细或涩。 治宜理气止 痛， 软坚散结， 消瘀抑瘤。 方用膈下逐瘀汤（ 《医林 改错》 ）加减。 药用拔葜、 藤梨根、 浙贝母、 桃仁、 延 胡索、 枳壳、 制香附、 八月札、 乌药、 干姜、 甘草等。 ④气血两亏： 证见上腹隐痛， 扪及包块， 腹胀， 纳差， 消瘦， 倦怠乏力， 面色苍白， 爪甲色淡。 舌质淡， 或有 瘀点， 瘀斑， 苔薄白， 脉沉细。 治宜益气养血， 活血 散结， 抑瘤止痛。 方用十全大补汤（ 《和剂局方》 ）加 减。 药用黄芪、 炒白术、 茯苓、 归尾、 白芍、 佛手、 川 芎、 延胡索、 枸杞子、 炙鳖甲、 蚤休等。
1.2 辨病施治 何教授认为， 胰腺癌患者尽管时 有热毒、 湿阻、 痰凝、 气滞、 血瘀等表现， 但都是在 脾虚基础上衍生出来的， 脾虚是胰腺癌患者的共性 特点， 治疗须以健脾益气为基本原则。 基础方以太子 参、 北沙参、 白术、 薏苡仁、 白扁豆补气健脾为君： 太 子参能补脾肺之气， 兼能养阴生津， 作用平缓， 属清 补之品； 白术平和且效著， 乃 “脾脏补气健脾第一要 药” ， 何教授每每大剂量用之 （30g以上） ； 北沙参益 胃生津， 养阴清肺， 治一切阴虚火旺； 白术、 薏苡仁、 白扁豆三者合用， 兼有祛湿之功。 佛手、 八月札、 乌 药为臣， 健脾舒肝， 三者可协奏疏肝理气之功： 佛手 善和胃舒肝， 解郁化痰， 消癥瘕瘰疬； 八月札舒肝理 气， 活血止痛， 止渴去烦热。 再以神曲、 鸡内金等健 胃消食为使， 助君药强化健脾和胃之功 [16] 。 考虑到胰腺癌的特点， 何教授每每选择加用冬 凌草、 白花蛇舌草、 猫爪草、 山慈菇等清热解毒、 消 癌抑瘤之剂为佐药。 其中， 因山慈菇有小毒， 不主张 长期应用， 只是短期 （三四个月）小剂量（12g左右） 使用。
同时， 从灵芝萃取活性成分以抑制癌瘤是何教 授中医药治肿瘤的绝活， 也是零毒疗法的核心。 研究 证明， 提取物含活性多糖、 三萜酸、 多肽等， 按特定 比例混合， 有较好的辅助抑癌之效。 用法： 折算成提 取物， 一般每天12g， 必要时可加减， 最大剂量可达 20g/d， 稳定后维持6-9g/d， 可用温水送服。 2. 外敷治疗 临床中， 何教授总结形成了 “中医 内外兼治” 的独特方法。 认为肿瘤是全身疾病在局 部的体现， 故应重视内外兼治， 充分利用各种给药途 径， 将局部与整体治疗有机结合， 常针对性地配合外 用药来改善局部症状， 以便 “直达病所” ， 最大程度 减轻患者痛苦， 改善生活质量， 提高疗效 [15,17-19] 。 因病位不同， 胰腺癌的病机、 症状各有特点， 治 疗也应各有侧重。 何教授提出外敷法也要注意辨病 位论治。 胰腺癌以胰头最为常见及凶险， 多见梗阻黄 疸较甚者， 宜在辨证基础上加用胰腺癌一号方： 槟 榔、 蜀羊泉、 莪术、 急性子、 王不留行子等； 胰体/胰 尾癌以腰部酸胀、 沉重感为甚者， 宜在辨证基础上加 用胰腺癌三号方： 降沉香、 川楝子、 肉桂、 杜仲、 小茴 香等； 胰腺癌见腹部、 中脘以闷痛、 胀痛、 刺痛为甚 者， 宜在辨证基础上加用胰腺癌二号方： 莱菔子、 王 不留行子、 乌药、 吴茱萸、 荜茇等。
此外， 外敷法对于胰腺癌的并发症， 如黄疸、 消 化道障碍、 癌性疼痛、 恶性积液等也常有独特作用， 限于篇幅， 不作详细展开。
验案举隅
案1 患者某， 女， 1958年5月出生。 2000年12月 因腹痛， 确诊为胰头癌， 上海中山医院开腹探查， 示 胰头有5.5cm×6cm肿块， 呈凹凸不平状， 与临近组 织严重粘连， 包裹血管， 无法手术切除， 只能关腹。 医师认为已无治疗价值， 不建议放化疗。 2001年1月 2日求助于何教授， 刻下： 身体虚弱， 虚汗多， 心窝 下疼痛， 大便不畅， 纳差。 脉滑弦， 舌淡红， 苔薄白， 略腻。 证属脾虚气滞， 兼见气血两亏， 以扶正固脱、 益气建中为法。 太子参20g， 川牛膝12g， 白术18g， 白 花蛇舌草30g， 浮小麦20g， 皂角刺15g， 茯苓30g， 枳 实12g， 炙鸡内金6g， 灸大黄12g， 半枝莲18g， 八月札 15g， 酸枣仁15g， 北沙参30g， 焦山楂、 焦神曲各15g， 生薏苡仁30g。 14剂， 水煎服， 日1剂。 配合： 理气温 中、 驱寒止痛之外敷药， 打成细末， 干敷中脘部。 1包 敷3d更换， 敷3周。 灵芝萃取物12g/d， 分3次， 口服。 随症加减， 体力很快改善， 因不知病情， 故当年 10月恢复上班， 但同事透露真实病情后， 稍有过情绪 波动， 但很快恢复如初。
2002年后多次CT： 胰头肿块变小。 2003年2月 CT： 肿瘤消失， 无异常。
2003年10月， 因胆囊炎/胆结石发作， 剧烈疼痛， 同家医院同一医师手术， 切除胆囊， 取出12粒结石。 术 中手感胰腺头体光滑， 周边结构清晰， 没有粘连， 胰 腺癌肿完全消失。 此案例曾为《中央电视台·科技之 光》追踪报道 （2004年7月17日 ） 。 前后复诊40余次。 至 今健康状况良好， 已无需用药， 偶因感冒等求助。 案2 患者某， 男， 1940年7月出生。 2006年6月因 腹部不适检查； CA199： 66.8； CT、 MIR示胰腺癌。 还没有手术， 便出现黄疸； 只能胆道支架， 没法手术化 疗。 2006年11月又见黄疸， 第二次支架。 2007年1月开 始寻求中医治疗， 当时CT示： 胰头、 胰尾有癌肿， 伴 肝功能严重损伤， 没有手术指征， 也无法化疗。 刻下： 背痛、 身体虚弱， 纳尚可， 脉细缓、 沉， 舌淡红， 尖红， 苔薄白、 腻， 中略黄。 证属气血瘀滞， 湿阻脾胃。 以化 湿祛瘀， 理气健脾治之。 紫苏梗12g， 全瓜蒌 （切） 30g， 陈皮10g， 炒谷芽、 炒麦芽各15g， 焦山楂、 焦栀子各 18g， 垂盆草15g， 叶下珠18g， 冬凌草15g， 八月札30g， 炙鸡内金10g， 神曲15g， 生薏苡仁18g， 碧玉散12g， 白 术15g。 14剂， 水煎服， 日1剂。 配合： 理气温中、 止痛 健运之外敷药， 打成细末， 干敷中脘部。 1包敷3d更 换， 敷3周。 另外， 灵芝萃取物14g/d， 分4次， 口服。 此后， 基本以此加减调整， 中间换方40余次。
几年后多次查体： CT示胰头、 胰尾肿块消失， CA199正常， 肝功能正常。 脉细缓。 改以益气扶正、 健 脾消胀法善后。 并嘱其在复旦大学附属肿瘤医院将 支架取出， 至今一切均可。
案3 患者某， 女， 1940年生。 2005年3月18日因 “中上腹隐痛2周， 皮肤巩膜黄染伴瘙痒一周” 在华 东医院就诊， MRI提示胰头癌。 同年3月22日在全麻下 行胰、 十二指肠切除术， 术中见胰头2~4.5cm×5cm肿 块， 质硬， 未见腹水， 胆总管粗2.8cm， 胰头肿块侵犯 门静脉， 术后病理诊断为胰头中分化导管腺癌， 胰头 旁1/8淋巴结转移， 因体质差， 没法接受化放疗而求助 于中医。 刻下： 乏力， 纳呆， 呕吐， 胁肋部胀疼， 连及 背部， 拒按， 肩痛， 不能抬举， 近几天咳嗽剧烈， 痰绿 色， 有低烧， 寐差， 二便可。 舌淡红， 苔薄白， 干， 脉略 弦。 辨证脾虚气滞， 痰热壅肺。 以健脾和胃， 清热化 痰， 疏肝理气。 太子参15g， 紫苏梗12g， 北沙参15g， 杏 仁12g， 青蒿30g， 神曲12g， 柴胡6g， 虎杖10g， 郁金6g， 白花蛇舌草30g， 半枝莲15g， 半边莲15g， 冬凌草20g， 桑白皮18g， 桑叶9g， 山慈菇12g， 乌药6g， 生薏苡仁 30g。 14剂， 水煎服， 日1剂。 另外， 灵芝萃取物12g/d。 外用理气方， 以莱菔子30g， 肉桂15g， 公丁香15g， 高良 姜等15g适量， 打粉， 成细末状（过120目） ， 干敷中脘 处， 1包敷3d更换， 敷3周。 嘱调整饮食， 禁油腻。 两周后复诊， 低烧退， 咳嗽平， 疼痛缓解， 原方去 青蒿、 紫苏梗、 桑白皮、 桑叶、 杏仁、 柴胡、 虎杖， 加茯 苓15g， 酸枣仁20g， 生黄芪18g， 猫爪草20g， 佛手12g， 14剂， 水煎服， 日1剂。 嘱3个月复查。 以此为基础， 不 断微调， 康复至今。
此外， 何教授还语重心长地倡导胰腺癌等难治 性肿瘤应以争取 “满意解” 来替代以往的只知道追求 “最优解” 。 他强调， 晚期癌症患者 “够好了就可以 了” 的临床决策思维 [19] 可能更有益。 一步步调整， 逐 步取得稳定的长期疗效， 才是聪明选择。
致谢： 本文经何裕民教授亲自审定， 特此致谢！
来源：中华中医药杂志 作者： 崔利宏 赵若琳 孙增坤 蒙玲莲