化疗是目前各种恶性肿瘤内科治疗的主要手段 之一 [1] ， 因为广谱抗肿瘤药物具有无选择性的杀伤作 用， 化疗过程中极易出现骨髓抑制， 比如吉西他滨、 卡 铂等药物所致的血小板减少症 [2-3] 则是最难处理的， 患者因此被迫减少用药剂量、 延长化疗间期、 甚至终 止化疗。近年来， 防治化疗后血小板减少症成为临床 研究热点。西医对由于化疗所致的骨髓抑制， 造成血 小板下降的患者可输注血小板， 但因反复输注外源性 血小板会出现抗血小板抗体， 且血小板在体内维持时 间短， 费用昂贵， 除急危重症以外， 临床上不推荐常 规应用。重组人促血小板生成素和重组人白细胞介 素 - Ⅱ [4-5] 是近几年研究的热点， 现已被临床广泛应 用于治疗因化疗引起骨髓抑制所致的血小板下降。 后两者对轻度血小板减少有一定疗效， 但因对重度血 小板减少疗效差， 不良反应大、 价格昂贵， 因此还未广 泛应用于临床 [6] 。 中医药在缩小病灶、 减轻化疗毒副反应、 提高生 存质量、 延长总生存期等方面均有一定优势和临床疗 效， 尤其在减轻化疗副反应方面成绩斐然， 现将中医药 防治化疗所致血小板减少常用的治疗原则概述如下。
病因病机
祖国医学中， 《灵枢 · 决气》 指出： “中焦受气取汁， 变化而赤， 是为血。 ” 即申明脾胃运化的水谷精微是血 液化生的基础； 《诸病源候论 · 虚劳精血出侯》 中提到： “肾藏精， 精者， 血之所成也” 。强调肾中精髓亦是化生 血液的物质基础， 故血液的化生， 来源于先天之肾精 及后天脾胃之水谷之精， 就脏腑功能而言， 脾肾的功 能尤为重要。
中医学认为化疗药物属于攻伐之品， 耗气伤阴， 属于外感六淫 “火毒” “火热毒邪” [7] 范畴。多周期放 化疗， 对机体自身的血液系统、 免疫系统等均会造成 破坏， 致机体处于 “血虚”的病理状态。血是人体最 基本的营养物质之一， 血虚则血液的濡养和化神功能 低下， 人体脏腑、 四肢百骸不得滋养， 致使机体 “虚者 愈虚” 。化疗后因骨髓抑制出现血小板减少时， 患者 往往伴有头晕、 乏力、 神疲、 纳呆、 四肢酸软等， 重者可 伴有皮下黏膜出血， 甚至出现重要脏器出血等急危重 症， 属 “虚劳” 范畴。临床辨证多从脾肾亏虚、 脾胃失 运、 阴阳两虚、 气阴两虚等证型入手， 治以滋补肝肾、 健脾和胃、 扶正固本、 益气养血为原则， 从脾胃、 肝肾、 气血等角度着手防治 [8-13] 。
中医辨证
1 从脏腑辨证， 以补脾肾为主
中医学认为化疗药物具有特殊的火热毒性， 在杀 伤肿瘤细胞的同时， 亦损伤人体脏腑功能， 首当其冲 为脾、 肾、 肝等脏腑， 使机体先后天之源枯竭而出现脾 胃虚弱、 肝肾亏损等证候。故许多临床上防治化疗后 血小板减少症的治疗原则均从脾肾入手。
1.1 健脾益气养血 化疗药物易损伤人体一身之气， 中气不足所致气血失调， 因此引起的血小板减少症患 者， 可从健脾益气养血入手。危锦山 [14] 将化疗后血小 板减少的患者， 随机分为对照组和观察组， 对照组按 标准西医治疗， 观察组在对照组基础上加服中药健脾 益肾汤 （鸡血滕、 黄芪、 枸杞子、 淫羊藿、 党参、 鹿角胶、 当归、 大枣、 附子、 肉桂） 。治疗后观察组患者血小板 计数水平高于单纯西药组， 说明健脾益肾汤在全面改 善患者症状， 提高免疫力方面， 具有一定疗效。汤秀 红 [15] 将大肠癌患者分为对照组和治疗组， 对照组单纯 西药化疗， 治疗组在化疗基础上同时予益气健脾养血 功效汤药， 结果显示治疗组血小板减少显著低于对照 组。以上临床试验观察提示益气健脾法具有减毒增 敏的作用， 与化疗药同用， 在增加化疗疗效的同时， 可 在一定程度上减轻化疗不良反应。
1.2 滋阴补肾 鉴于中医理论对该病的认识， 有的 学者从滋阴补肾的方法入手， 取得了良好效果。潘明 等 [16] 将西医诊断明确的癌症患者分为对照组和治疗 组， 化疗的病人第 8 天查血常规， 对照组血小板计数 在 90×10 9 /L 以下不给予任何治疗 （急危重症除外） ， 每 7d 查血常规 1 次， 连查 3 周； 化疗后治疗组： 化疗 的病人在血小板下降至 90×10 9 /L 以下给予复方皂矾 丸 （核桃仁、 海马、 皂矾、 大枣、 西洋参、 肉桂为主药的 滋阴补肾中药制剂）口服， 连服 7d 为 1 个疗程 （每周 期化疗只用 1 疗程） 。每 7d 查血常规 1 次， 连查 1 周。 结果显示： 治疗组 7d 以内血小板恢复正常值有效率 为 81%， 14d 以内恢复正常值有效率 91%， 优于对照 组 7d、 14d 的 25%、 47%。此临床观察提示： 应用滋阴 补肾法对化疗引起的血小板减少症有明确的疗效。
1.3 补益脾肾 因化疗药物对人体的消化系统、 造 血系统、 内分泌系统等损害较大， 而脾胃所化生的水 谷精微为后天生化之源， 肾所藏的先天之精， 为后天 气血生化之本， 故很多学者应用补益脾肾法 [17] ， 在调 理脾肾功能的同时， 保证气血生化之源不竭。贾新颜 等 [18] 将化疗后血小板减少患者随机分为对照组和治 疗组， 对照组采用西医对症治疗， 治疗组在西医治疗 基础上加服补肾健脾止血中药。结果与对照组比较， 治疗组出血症状轻， 血小板计数恢复时间较快， 血小 板减少持续时间较短， 血小板输注频率和输注量明显 明显减少， 无任何不良反应。表明化疗后配合应用补 肾健脾止血中药在减轻临床恶心、 厌食等症状的同 时， 可降低患者出血风险， 加快血小板恢复， 减少输注 血小板的频次。马淼等 [19] 将加味四逆汤分为低中高 浓度组， 通过动物实验， 提示： 随着中药剂量的升高， 中药组的疗效增加， 继续增加中药剂量可达到白介 素 - Ⅱ的效果， 该动物实验显示： 应用补肾温阳、 益气 健脾中药， 通过增加药物浓度， 改善化疗后血小板减 少症的临床效果更显著。甘欣锦等 [20] 将化疗后出现 血小板减少的患者分为对照组和治疗组， 对照组西医 常规方法给药， 治疗组予三子补血汤 （黄芪、 枸杞子、 仙鹤草、 菟丝子、 当归、 女贞子、 茜草）干预， 余治疗同 对照组。结果显示： 与对照组比较， 治疗组患者的血 小板恢复时间加快， 血小板减少持续时间缩短， 血小 板输注频率及输注量减少。MPV（反映骨髓中巨核细 胞增生水平）值亦较对照组升高 [21] ， 提示健脾益肾法 对化疗后血小板减少具有明显疗效。
1.4 滋补肝肾 中医学认为化疗药物为攻伐大毒之 品， 在损伤人体的元气的同时， 其毒性易致胃、 肝、 脾、 肾亏虚。有学者把化疗后血小板减少症的病机归为 肝脾肾亏虚， 治以滋补肝肾为法。吴茂林等 [22] 将肿 瘤化疗后血小板下降的患者随机分为治疗组与对照 组， 对照组给予重组人白介素 -11 治疗。治疗组予振 元汤 （枸杞子、 熟地黄、 牡丹皮、 白术、 山药、 人参、 山茱 萸、 黄芪、 泽泻、 茯苓、 甘草、 黄精、 补骨脂）口服。结 果显示对照组每天血小板增长速度中位数为?6.1（0- 28.9） ×10 9 /L， 治疗组为?10.5（8.2-24） ×10 9 /L， 治疗 组明显优于对照组。该临床观察认为滋补肝脾肾， 填 精补髓法治疗化疗后血小板减少， 起效快， 疗效稳定。
2 从气血津液辨证， 以补气养血为主 化疗药物造成的骨髓抑制， 出现血小板下降时， 常常伴有头晕、 神疲、 乏力、 四肢酸软、 纳呆等临床症 状， 重者可伴有皮下黏膜出血， 甚至出现重要脏器大 出血等急危重症， 部分学者认为此血小板减少症归于 “虚劳” 范畴， 证属气血不足， 宜从补益气血防治。 张惟郁等 [23] 把病理诊断明确的肠癌患者随机分 为治疗组与对照组， 对照组用以草酸铂、 5-FU 和 CF 为基础的化疗方案治疗， 治疗组在对照组的基础上， 在化疗期及化疗间期加用益气养血升血小板方。从 血小板计数评定、 KPS 疗效评定、 中医症候积分总积 分三方面进行评定， 结果提示益气养血升血小板方能 延迟因使用以草酸铂 +5-Fu+CF 为基础的化疗方案所 致血小板减少的出现时间， 减小血小板减少的程度， 并能促进化疗后血小板的恢复， 降低百杰依的使用剂 量， 促进化疗后血小板的恢复， 尤在对乏力、 头晕等中 医临床症候改善作用更为明显， 该实验说明： 益气养 血法对治疗肠癌患者化疗所致血小板减少的有效的。 李林等 [24] 将恶性肿瘤患者随机分为对照组和治疗组， 对照组行常规治疗， 治疗组在对照组基础上， 在发现 血小板下降的当天予仙鹤丹皮汤剂口服， 观察并最终 疗效评价。结果显示对照组有效率 40.0%， 治疗组有 效率 70.0%， 从该研究可以看出以 “扶正固本， 补气养 血” 为法的中药汤剂能有效地提升患者血小板水平。
3 从病因辨证， 补益之中兼以祛邪化瘀为主 中医认为， 肿瘤的形成是在正气虚损的前提下， 出现的 “毒、 瘀、 痰” 等病理产物。故需在补益正气的 前提下， 针对 “瘀” 邪采用活血化瘀法， 针对 “痰” 邪采 用软坚散结化痰法等。
3.1 生血充源祛邪 张鑫等 [25] 将肿瘤患者分为两 组， 对照组单纯服用地榆升白片， 治疗组在对照组基 础上加用仙芪饮 （黄芪、 当归、 仙鹤草、 党参、 白芍、 补 骨脂、 山药、 鸡血藤、 鸡内金、 熟地黄、 茯苓、 薏苡仁） ， 结果显示治疗组外周血小板在治疗后有明显增加， 提 示以生血充源祛邪为组方原则的仙芪饮能显著改善 因化疗引起的血小板减少。
3.2 止血补血 李晓东等 [26] 将实验小鼠分为 6 组， 分别为空白对照组、 模型组、 巨和粒组和仙灵冲剂高、 中、 低剂量组， 针对构建的血小板减少的模型分别进行 相应干预， 于实验第 14d 观察血小板计数水平及 IL- 11、 TPO 表达水平。结果： 仙灵冲剂高剂量组、 中剂量 组血小板计数均高于模型组， 仙灵冲剂各组 IL-11、 TPO 表达水平均高于模型组。以止血为主， 兼顾补气 （血） 、 凉血、 祛瘀处方原则的仙灵冲剂， 可以促进小鼠 骨髓 IL-11、 TPO 表达， 显著提升血小板。
结语与展望
通过对以上文献的总结， 我们发现目前中医药治 疗化疗后血小板减少症， 各家均有自拟方药， 均在统 计范围内有一定疗效， 但同时也存在一些不足： ①目 前大部分的辨证治法以补益脾肾阳气为主， 证型较集 中， 但方药分散， 无一个统一底方标准， 难以形成规 范。②在辨证指导下所形成的方药过大， 无一个明确 的法， 健脾、 温肾、 滋阴、 益气主旨不明， 难以说明具体 的治疗大法的针对性。③目前临床肿瘤病情复杂， 难 以建立满足的对照组， 所以所得的统计数据有失准确 性。针对以上问题， 我们在今后的医疗科研工作中尽 量完善， 针对治疗大法的研究， 我们或许可以另辟蹊 径， 如从滋脾阴的角度， 来探究新的治疗思路。
参考文献
[1] ? 赵玉沛 . 肿瘤内科诊疗常规 [M]. 北京： 人民卫生出版社， 2012： 28-30．
[2] ? 刘丛海， 彭绍贤， 孙小东， 等 . 利奈唑胺注射剂致血小板减少 26 例文献分析 [J]. 中国现代医药杂志， 2011， 13（4） ： 67-69．