泌尿系感染方药：济生肾气丸加减

泌尿系感染是由各种病原体在泌尿系统异常繁殖所致的尿路急性或慢性炎症，留置尿管相关的尿路感染是最常见的医院内获得性感染。临床表现多种多样，以尿路刺激征多见，包括尿频、尿急、尿痛、排尿困难，这些症状常常并存。西医常根据药敏结果选择抗生素。普通细菌感染预后较好，若为耐药菌感染，往往预后不良，且易反复发作。 患者就诊时的一般状况 患者方某，男，82岁，因反复尿频、尿急、尿痛3年余就诊。既往于2012年在某医院行右膝关节置换术，术中植入尿管，术后反复泌尿系感染。2013年7月尿培养提示铜绿假单胞菌感染，予口服哌拉西林等抗感染治疗，症状减轻，但易反复。 门诊查体：HR:87次/分，R:16次/分，BP：130/80mmHg。神志清楚，体力欠佳，植入尿管状态，无肾区叩击痛，无输尿管压痛。门诊主要诊断：铜绿假单胞菌泌尿系感染。 患者常年植入尿管，拔管则尿潴留，反复泌尿系感染，西医治疗久不见效，特就诊于首都医科大学附属北京中医医院急诊与重症医学科主任医师刘清泉教授门诊。 就诊经过 初诊（2015年11月24日）：患者植入尿管状态，尿频、尿急、尿痛，夜尿3~4次，乏力，纳差，食欲欠佳，眠安，大便成形，日2~3次。舌胖大，淡红，苔白润，脉弦虚。 中医诊断：淋证。 辨证：肾精亏虚，此为本；外邪内侵，湿热下注，此为标。 治则：补肾填精，清利湿热，利尿通淋。 方药：大补阴丸合六一散、封髓丹、二妙丸加减。 处方：熟地30克，制龟板15克，知母10克，黄柏30克，滑石30克，炙甘草6克，益智仁30克，砂仁10克，苍术15克，土茯苓60克。14剂，水煎服，日1剂，分早晚服。 二诊（2015年12月22日）：尿频、尿急、尿痛减轻，纳可，眠安，夜尿同前，大便日行2次。舌淡红，体胖，苔水滑，脉弦滑。该患者首诊服药后，尿路症状明显缓解，乏力减轻，依据患者目前症状及舌脉转变，可知患者阴精有所恢复，更以济生肾气丸加减温阳化气，兼以清利。 方药：济生肾气丸加减。 处方：制附片15克，肉桂15克，熟地30克，山萸肉10克，生山药30克，茯苓15克，丹皮10克，泽泻10克，车前子15克，怀牛膝15克，益智仁30克。14剂，水煎服，日1剂，分早晚服。 三诊（2016年1月12日）：服上方14剂后尿频好转，夜尿减为2~3次，尿痛消，纳眠可，二便调。舌红，体胖，苔浊腻，有裂纹，脉弦细。依据目前症状转变可知患者肾气化功能好转，津液得以蒸腾气化，以上方有效，继续沿用此思路，原方基础上稍作调整。 处方：制附片15克，肉桂10克，熟地30克，生山药60克，山萸肉15克，茯苓15克，泽泻10克，丹皮10克，车前子30克，怀牛膝15克，益智仁30克，砂仁6克。14剂，水煎服，日1剂，分早晚服。 四诊（2016年2月16日）：近日尿痛反复，尿色粉红，尿频消失，尿急好转，夜尿3次。纳差，眠可，大便调。舌嫩红，舌质暗，胖大，苔白厚腻，水滑，脉弦细，沉取无力。 此时尿痛症状有所反复，急则治其标，观患者舌脉症状，乃湿热弥漫三焦，肺失宣降，水道不利之证，故而方选三仁汤，加少量麻黄，以提壶揭盖，助肺宣发肃降，通调水道，截断病情进展。 处方：杏仁15克，白蔻仁10克，生薏苡仁30克，清半夏10克，厚朴10克，通草3克，淡竹叶6克，滑石30克，炙甘草6克，生麻黄3克。14剂，水煎服，日1剂，分早晚服。 五诊（2016年4月25日）：2016年2月19日患者因“尿不通，尿中白细胞升高3年”于某三甲医院住院治疗，好转出院。现留置尿管状态，无尿频、尿急、尿痛，无口干口苦，纳尚可，无心烦，眠可，双下肢不肿，恶寒。舌胖嫩红，脉弦大。因住院期间用药皆为寒凉的抗生素，耗损正气，同时恐其发为耐药铜绿假单胞菌感染，故而转换思路，用自拟方芪归银合理阴煎、龙马自来丹、黄芪赤风汤加减，托毒外出。 处方：生黄芪90克，金银花30克，当归15克，虎杖10克，熟地30克，干姜15克，赤芍15克，防风30克，广地龙10克，制马钱子0.1 克（分冲），炒香附30克。14剂，水煎服，日1剂，分早晚服。 此后患者虽仍植入尿管，但尿常规异常值缓慢降低，排尿力量渐充，体力增加，方药逐渐减为济生肾气丸合龙马自来丹，最终以济生肾气丸收工。 分析与体会 该患者年过八旬，年老体衰，右膝关节置换术后元气大损，又植入尿管，易发生泌尿系感染，正虚不能御邪，经西医抗生素治疗后，最终感染铜绿假单胞菌，故缠绵难愈。 辨病首分阴阳。病证之本为肾阴阳两虚，湿热日久，暗耗精血，渐致精血亏虚，不能统摄尿液，加之后天生化乏源，正气亏损，故尿频、尿急，乏力纳差，舌胖脉虚；标为邪气内侵，湿热伏肾，故尿痛频急。四诊合参，此乃阴病。施治过程中始终以补肾固本为核心，兼以清热利湿，利尿通淋。 肾精不足，不能固摄内敛，故而尿频、尿急，舌胖大如同泡发状。湿热潜伏于肾中，好比是锅下之火，肾精犹如锅中之水，去火加水是核心，故首诊用大补阴丸、六一散、封髓丹、二妙丸补肾填精，重用黄柏清利下焦湿热，而封髓丹又如锅盖，将水封在锅内。砂仁既能芳香醒脾，又能入肾，实为脾肾同治之佳品；益智仁为刘清泉教授治疗小便不利常用药，应为缩泉丸之意，取其温肾固精缩尿之用。 首诊后患者阴精有所恢复，更以济生肾气丸加减，方中仍以地黄滋补肾阴，附子、肉桂助命门之火以温阳化气，乃“阴中求阳”之意，山萸肉、山药补益肝脾，化生精血，茯苓、泽泻利水渗湿，并防地黄之滋腻，丹皮清泻肝热，车前子清热利湿。诸药共奏温肾化气、利湿通淋之功。 四诊患者尿痛反复，此为久病体虚，易为外邪所侵袭而致，为本虚标实之证，观舌脉症状，乃湿热弥漫三焦，肺失宣降，水道不利之病机，故而方选三仁汤加少量麻黄，治以宣畅气机，清利湿热，以求急则治其标，提壶揭盖，助肺宣发肃降，通调水道，截断病情进展。 此后通过补肾填精、兼清湿热，最终症状、体征、实验室检查均明显好转。(丁雪霏 戴浩然 柴瑞霭 郭玉红)