慢性肾衰对病因病机的认识 立“清降补益通络”法

安徽中医药大学第一附属医院（安徽省中医院）主任医师曹恩泽从事中医内科临床工作50多年，尤其对中西医结合辨治肾脏疾病有丰富的治疗经验，形成了自己的专业特色，临床疗效显著，具有较大的社会影响力。现将其辨治慢性肾衰的学术经验介绍如下。 【对病因病机的认识】 　　曹恩泽在长期诊治肾病的临床实践中，认识到虽然各种慢性肾脏疾病有病因、病程和发病阶段的不同，但其基本病机主要是本虚标实证，待发展至慢性肾衰阶段，其基本病机则转化为脾肾亏虚为本，浊毒瘀血蕴结弥漫三焦为标，尤其是浊毒弥漫三焦为其病机之关键。 　　《内经》言：“邪之所凑，其气必虚。”本病的病因是正气本虚，易感外邪而诱发加重；本病特点是病程长，易反复，预后差；正虚邪实是其基本病机共识。《伤寒论·平脉法》记载的“关则不得小便，格则吐逆”，与慢性肾衰症状相似，其病机是虚实夹杂，阴阳升降失常。 　　曹恩泽提出慢性肾衰病程长，病因病机繁杂多变，病机重点随病程进展的不同阶段而有所变化，要仔细区分各阶段正虚和邪实所占比例的差异，如在慢性肾衰早中期阶段，则以脾肾气虚为主，后期则偏于阴虚和阳虚。但脾肾亏虚为本及浊毒瘀血蕴结为标的基本病机不会轻易变化，临证之时要紧抓，而其病机之关键当为浊毒弥漫三焦，可依据三焦辨证理论结合慢性肾衰具体病程演变，探求其证治规律。 【立“清降补益通络”法】 　　曹恩泽认为肾病发展至慢性肾衰阶段，其本虚以脾肾亏虚为主，标实以湿浊、热毒、瘀血为主，其中瘀血阻络贯穿慢性肾脏病始终。因此，曹恩泽提出在临证中要注重“审证求机，知常达变，复合立法”原则，抓住慢性肾衰“虚、湿（水湿、湿热）浊、瘀”的病机立论，创立“清降补益通络法”作为辨治慢性肾衰的基本法则。 　　因在慢性肾衰早期，本虚以脾肾气虚为主。《傅青主女科·妊娠》言：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”此时肾气已损，脏腑失其温煦滋养，则必损及脾、肺而致脾气虚和肺气虚；肺外合皮毛，肺气虚则机体卫外功能下降，易感外邪而加重病情。故立“补益”法为治本之法，其中又以补益脾肺之气为先，取补后天养先天之意。 　　同时曹恩泽认识到在肾衰病程中，肾气亏虚致开阖失司，湿浊溺毒内留弥漫三焦，立“降浊”法为慢性肾衰治标之法。“清法”主要是以祛邪为主，包括解毒清热、祛湿化浊等治标之法。慢性肾衰由于肾病及脾，升清降浊的功能失常，脾胃易受损，故用药要顾护脾胃，曹恩泽用药多选清轻之味，以清灵透达，轻取病所为佳，不喜用温燥厚味滞重之品，故“清法”又含用药轻灵之义。其立“清法”与“补益”“降浊”法相合，而成“清补”和“清降”法。慢性肾衰早期，立“清补”法治本为主，“清降”法治标为辅；在慢性肾衰发展至中后期，应以祛邪为主要治则，立“清降”治标法为主，“清补”治本法为辅，祛除体内湿浊溺毒之邪，从而缓解肾衰病程。“清降”为法，以达降浊而不伤正之用；“清补”立法，达扶正而不助邪之功。 　　“久病入络”“久病必瘀”，曹恩泽认为“瘀血阻络”贯穿慢性肾脏病始终，立“化瘀通络”法贯穿肾病治疗之始终。 　　综上，曹恩泽将诸法概括为“清降补益通络法”作为治疗慢性肾衰的基本治疗法则。 【慢性肾衰可从脾论治】 　　曹恩泽认为肾脏病虽病本在肾，但与脾胃密切相关。“百病皆由脾胃衰而生也”，同时药物的作用也依赖于脾胃的敷布与转输。益气补肾养阴之品大多滋腻助湿，脾胃之气不旺，则虚不受补，徒增其害，所以通过调理脾胃，可使“胃气壮，五脏六腑皆壮也”，从而达到防治肾病的目的，故肾病辨治应注重培补脾胃。在慢性肾衰病程中因肾气亏虚失其开阖之功，致溺毒内留壅于中焦而伤及脾胃，脾虚不能运化又致湿浊毒邪蕴结弥漫三焦更伤及肾气，终至脾肾俱虚，故曹恩泽提出慢性肾衰可从脾辨治的观点。相应治法包括健脾益肾法、健脾渗湿法、辛开苦降法、清热祛湿法和解毒泄浊法等。 　　曹恩泽认为慢性肾病迁延不愈或妄用温燥或久服激素致湿热内蕴，损及阴精，易出现脾阴虚之证。吴澄在《不居集》中指出：“平补脾阴则可补其虚而不燥液伤阴，除其湿而不滋腻恋邪，行其滞而不泥膈碍运。”故按照“理脾阴”学说指导常选用补而不燥、滋而不腻、行而不滞的平补之品，如山药、茯苓、扁豆、薏苡仁、太子参、炒白术、石斛等。同时慢性肾衰多脾虚挟湿，脾性喜升恶湿，当要燥湿健脾，辛开苦降和芳香化浊法是常用治法。同时脾阴不足，甘能补之；脾恶湿浊，淡能渗之。甘淡合用，健脾渗湿亦是其辨治肾病的常用治法，喜选用苍术、炒白术、姜半夏、白豆蔻、砂仁、茯苓和薏苡仁等药。 【辨治当注重用药轻灵】 　　叶天士主张“时方轻灵”，提倡用药轻清，处方多见轻、清、灵、巧，圆机活法，疗效显著，后世新安医家多加以发展。 　　曹恩泽认为处方用药“轻可去实”，提倡慢性肾病辨治当注重用药轻灵。慢性肾衰的病机要点是以脾肾亏虚为本，湿热、水湿、浊毒、瘀血等病邪稽留体内为标，涉及心、肺、胃、肝等脏腑，故而变证丛生。脾虚则不能运化水湿，肾虚则失开阖，不能分清泌浊，故而湿浊壅塞三焦，湿性重浊，阻塞气机，郁而化热。胃为水谷之海，脾为湿土之脏，故湿热多以脾胃为病变中心。正如章虚谷所言：“湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃。”曹恩泽认为慢性肾衰由于肾病及脾，致使脾肾虚衰，用药轻灵则能顾护脾胃。对于湿热，若施以如黄连、山栀等苦寒重剂，则苦寒太过易伐伤胃之气阴，导致阴伤加重，患者不能耐受。此时要注意顾护脾胃，轻药味淡，重投不猛，使脾胃充分吸收，充分发挥其疗效，少用或不用重浊厚味、刚劲强烈之属，防止药物伐阳伤阴，故用药应轻灵透达，中病即止。常用连翘、淡竹叶、白茅根、玉米须等。同时对于祛除水湿、浊毒、瘀血诸标邪也要讲求用药轻灵的原则。水湿应以淡渗利湿为主，不可过用攻逐利水，如大戟、芫花等；浊毒应以降浊解毒为主，不可一味苦寒清利太过，伤及正气；活血化瘀药物的使用量要少，忌滥用攻伐破血之剂，否则易耗伤气血而致正气亏虚，对疾病的康复不利。 　　慢性肾衰病机以虚为本，补法是常用治法，但此时脾肾俱虚，已失其运化固摄之功，过补则易伤阴动血，阻滞气机，导致肾衰加重，故也应强调用药轻灵，治疗应以平补为宜，忌温补，勿使中焦壅滞。平补以健脾益肾为主，或益气健脾，或滋补肾阴。益气健脾常用生黄芪、白术、太子参、山药、薏苡仁、茯苓等。重用生黄芪以补气，黄芪性甘微温，善入脾胃，既可益气固表，又能升阳举陷，且生品性淡，可益气生津，且无化湿生热、灼伤血络之虞。滋补肾阴常用生地黄、枸杞子、旱莲草、山萸肉等。因大温大热之品易伤阴动血，故温补肾阳要慎用附子、肉桂之品，临证多选狗脊、菟丝子、仙灵脾、杜仲、益智仁等平补肾阳之品。 【虫类药物在辨治中的应用】 　　曹恩泽在慢性肾衰的辨治中喜用虫类药物。叶天士倡“久病入络”理论，其在《临证指南医案》中提出：“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物，松透病根。” 亦指出：“气血暗消，但久必入血……缓法以追拔疏其络。” 　　曹恩泽指出瘀血阻滞肾络是慢性肾衰基本病机之一，贯穿病程始终。因“久病必瘀”“久病入络”，故化瘀通络治法当贯穿治疗始终。叶天士谓：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐。”曹恩泽在临证中喜用虫类药物，常选用地龙、全蝎、僵蚕、蝉蜕、水蛭等。全蝎，性味咸辛、平，他认为其性善走窜，既平息肝风，又搜风通络，直达病所，可为治疗慢性肾病之基本药物。地龙，味咸、性寒，《本草纲目》记载其功效为“咸主下走，利小便，故主治大腹”，具有较好的利尿功效。僵蚕，性味辛咸、平，《本草求真》有“僵蚕，祛风散寒，燥湿化痰，温行血脉之品”的记载。 　　曹恩泽还指出慢性肾衰其瘀血阻络成因多与寒热错杂、升降失宜有关，故选方用药要寒热并用，升降相伍。地龙性寒，其性下走，具利尿之功；而僵蚕为“温行血脉之品”。僵蚕与地龙相配，正合寒热并用、升降相伍之义，常配对应用。蝉蜕，味甘、咸，性凉，祛风之效显，因“风性开泄”，故可消减蛋白尿和血尿，亦为肾病之常用。水蛭，味咸、苦、平，其行血之功尤胜，而糖尿病肾病肾络瘀阻证候更加严重，故多在糖尿病肾病及所致的慢性肾衰辨治中选用水蛭。 　　曹恩泽提出虫类药物多性味辛、咸，辛能散、能行，可行气活血；咸入肾，可引诸药直通肾络，故虫类药物可达化瘀通络、护肾之功。在其药物配对中，曹恩泽认为慢性肾衰为肾病之终末期，非一药所能建功，故习以全蝎、地龙、僵蚕和蝉蜕等同时配对使用，可根据患者瘀血证候之轻重，辨证适量加减。 　　人物链接： 　　曹恩泽，安徽省歙县人，出身于新安医学世家，安徽中医药大学第一附属医院（安徽省中医院）主任医师，教授，硕士研究生导师和师承博士研究生导师，安徽省中医肾病学科重要创始人，第三、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其主持的《肾康冲剂治疗慢性肾小球肾炎的临床与实验研究》获2005年安徽省科技奖三等奖；主编并出版了《中国现代百名中医临床家丛书—曹恩泽》和《曹恩泽内科临证精华》等专著。