克罗恩病 培补中气促进吸收是治疗的关键

克罗恩病病因不明，目前尚无特效治疗手段，常长期不愈。但结合中医药治疗的优势，能有效控制病情，长期维持稳定状态。在辨证论治过程中，多诊为腹痛、泄泻等病，其病机复杂多样，但临床上多见内热，或兼痰湿，或热毒伤阴，或热瘀互结，罕见脾肾阳虚。治疗的关键是无论何种辨证分型，均应立足于培补中气、促进吸收。在预防上，要注意饮食宜忌、起居有常。 克罗恩病（Crohn's disease，CD）是一种原因不明的慢性非特异性肉芽肿性肠道炎症性疾病，临床常见腹痛、腹泻等，且常伴有发热、营养障碍和关节炎等肠外表现。本病反复发作，长期不愈，可并发口腔溃疡、虹膜睫状体炎、肛周炎、肛周脓肿等肠外表现。病变部位常呈跳跃性分布，但多见于小肠末端及邻近结肠，可累及口腔至肛门各段消化道。任何年龄均可发病，但青、壮年占半数以上，男女间无显著差别。本病欧美等国家发病率较高，100，000人口中约有150例患者，每年新增患者7~8/100，000[1]。国内原本少见，但有资料显示，近10年来，我国克罗恩病发病率从1/100,000迅速上升到20/100,000，如今已经成为国内消化科的常见病[2]，预计今后的患病率还将不断升高。对于本病的治疗，没有特效疗法，但结合中医药的优势，能使病情长时间稳定，减少患者的痛苦。笔者在克罗恩病多发区的欧洲从事临床工作多年，现对克罗恩病的中医证治进行初步探讨，以期抛砖引玉。 病因病机 中医的辨证论治是以症状为基础，克罗恩病的主要临床表现最常见的是腹痛（50%~90%）、腹泻（87%~95%，一般无脓血或黏液，如直肠受累可有脓血及里急后重感）、发热（85%~94%）[3]，该病属中医“腹痛”“泄泻”等病证范畴。由于大便一般无脓血或黏液，诊断为“肠痈”或“便血”的概率比较低。但不论诊断为“腹痛”还是“泄泻”，目前国内医家大多认为病因病机是由于六淫外邪侵入腹中、饮食所伤、情志失调及命门火衰。 1六淫外邪，侵入腹中 外邪以暑、湿、寒、热较为常见。脾喜燥而恶湿，外来湿邪，最易困阻脾土，以致升降失调，清浊不分，水谷杂下而发生泄泻，故有“湿多成五泄”之说。而腹痛多由于寒凝气滞，气机阻滞，或外感湿热，或寒郁化热，热结于肠，腑气不通，发为腹痛。 2饮食所伤 饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃；或恣食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；或误食馊腐，饮食不洁，或过食生冷，致寒湿内停等，均可致运化失职，升降失调，气机阻滞，清浊不分，而发生腹痛、泄泻。正如《素问·痹论篇》所言：“饮食自倍，肠胃乃伤”。 3情志失调 抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅，横逆克脾；或忧思伤脾，脾气不运，或素体脾虚，土虚木乘，肝脾不和，脾失健运，气机不利，升降失调，脏腑经络气血郁滞，清浊不分，而成腹痛、泄泻等。故《景岳全书·泄泻》曰：“盖以肝木克土，脾气受伤而然。”1.4 命门火衰 命门之火助脾胃运化，以腐熟水谷。若年老体弱，肾气不足，或久病伤及肾阳，而致肾阳虚衰，或素体脾阳不足，或过服寒凉损伤脾阳，脾失温煦，运化失职，寒自内生，气机阻滞，发为腹痛；或水谷不化，清浊不分，而发为泄泻。 然而克罗恩病临床表现多样，病情迁延难愈，病机错综复杂，多种因素相兼为病。目前比较切合临床实际的观点是：克罗恩病多由于先天禀赋不足，后天饮食不节等，失于调摄，伤及脾土，累及肠道，而发为本病。至于外感六淫、情志不调、素体肾阳虚衰等因素虽然参与了克罗恩病的形成，但并非主要的致病原因。因为外感六淫所致腹痛或泄泻，多为急性病程，少有慢性迁延不愈者；情志不调所致腹痛或泄泻，多由于气机不利、升降失调，难以导致脓、血便；克罗恩病患者多为青壮年，素体肾阳虚衰致病者也极为罕见。因此，克罗恩病虽可诊为中医的“腹痛”或“泄泻”等病，但病因病机与普通“腹痛”或“泄泻”明显不同，其主要病因病机与先天禀赋异常、后天饮食损伤有关，而与外感六淫、情志不调、素体肾阳虚衰等关系不大。 辨证论治 1临证多内热，或兼痰湿，或热毒伤阴，或热瘀互结，罕见脾肾阳虚 腹痛的基本病机是寒、热、虚、实、气滞、血瘀等邪气，导致脏腑气机不利，经脉气血阻滞，不通则痛。泄泻的基本病机是脾虚湿盛致使脾失健运，清浊不分，大小肠传化失常，而导致泄泻。因此，对于克罗恩病的中医辨证论治，大多从湿、热、瘀、阳虚等方面着手，分为如下几个证型，分别采用清热化湿、健脾益气、健脾温肾、行气活血等方法论治。 湿热内蕴：腹痛，腹泻，或大便夹杂黏液或鲜血；或便秘，口干口苦；小便黄，舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治以清热化湿，多选用黄芩、黄连、黄柏、苍术等药。 痰瘀互结：腹痛，腹泻，或腹有肿块，或关节肌肤肿胀，舌质瘀暗，舌苔白腻，脉弦涩。治以理气活血、化痰消积，多选用蒲黄、当归、赤芍、半夏等药。 脾虚湿困：腹痛，腹泻，胃脘痞胀，食欲差，易疲乏，舌淡胖，苔白腻，脉濡弱。治以健脾益气化湿，多选用茯苓、猪苓、白术、白扁豆等药。 脾肾阳虚：腹泻，腹痛，食欲不振，神疲肢冷，畏寒喜暖，舌质淡，或胖有齿印，苔白，脉沉或沉细无力。治以温肾健脾，多选用人参、白术、肉桂、附子等药。 以上证型虽然概括了“腹痛”“泄泻”的辨证分型和方药治疗，然而在临床上并不能完全反映克罗恩病的复杂性。克罗恩病之所以是疑难顽症，长期迁延不愈，不仅是由于病因病机复杂多样，其临床证型也由于病程的新久、病情的轻重缓急等而变化多端，常常多种因素相兼为病，故难以单纯归类于某个证型，治疗上宜综合考虑，在错综复杂的临床症候中抓住主要矛盾。 另外，不同证型在临床上出现的概率也不同，论治时要分清重点。比如，新得克罗恩病、或急性发作时，临床多表现为内热之象，或兼痰湿，或热毒伤阴，或热瘀互结，甚少有虚寒表现。克罗恩病是一种肠道炎症，炎症在急性期时大多表现为：局部红肿热痛，或伴有全身症状如发热、口干口臭、尿黄、舌红，苔黄或黄腻，脉数等内热表现。正如“炎”字由两个“火”字构成，反映的是机体发生炎症时的特征性表现——呈现热像的病理过程，如火毒、湿热或虚热。而英语Inflammation（炎症）的含义本身就有燃烧、着火之意。德语Entzuendung（炎症）更是直接借用“点火、点燃、燃烧”之意表示炎症。由于多数病人起病隐匿，初起症状不明显，延误病情，等到就诊时，多处于急性发作或加重时期，因此，大多于此期就诊的患者，临床上辨证多属内热。 至于脾肾阳虚所导致的虚寒性表现，临床上比较罕见，大多见于疾病后期，脾胃长期运化吸收不足，加之久泄丢失过多水谷精微，而至后天不能濡养先天，命门火衰，而现虚寒之象。脾虚湿困既可以见于新得轻症、尚未变生湿热，又可以见于病情好转、趋于稳定阶段。对克罗恩病的辨证宜四诊合参，三因制宜，仔细斟酌，切忌匆忙中下定论。 2培补中气，促进吸收是治疗的关键 克罗恩病无论辨证为何种证型，其核心问题是脾胃失于健运、肠管腐化、水谷精微流失。患者大多表现为营养物质的缺乏，身体消瘦孱弱。现代医学也证实，克罗恩病患者由于食欲不振、进食偏少，加之肠道吸收障碍，常有蛋白质、微量元素的缺乏。因此，现代医学对克罗恩病的治疗，十分强调支持疗法和对症治疗。建议补充多种维生素、叶酸以及铁、钙、锌、铜和硒等矿物质。其中锌、铜和硒等元素是体内酶类和蛋白质的组合成分，具有保护细胞膜作用。而维生素B12、铁能防治贫血。 然而由于克罗恩病患者食欲不振、消化能力降低、肠道吸收面积减少，即便积极补充各种营养物质，身体吸收利用的比率也比较低，因此，增强消化能力、促进吸收，才能提高身体对各种营养物质摄取和利用。如果连药物都吸收不了，谈何治疗疾病？古人云：“留得一分胃气，便留得一分生机”，健脾养胃，培补中气，改善营养状态，才能在对抗这种消耗性疾病的过程中保持身体强壮，对疾病的治疗和预后产生积极的治疗作用。因此，克罗恩病不论辨证为何种证型，遣方用药时都应该立足于培补中气、促进吸收。 当然，仅仅药物治疗还远远不够，还应该通过饮食调摄，养胃健脾。饮食应该以高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素为主，忌食生冷、油腻、辛辣以及鱼虾等发物，减少奶制品。糜粥自养，少食多餐。起居有常，张弛有度。后天调护得当，增加疾病抵抗力，才能祛病延年。 病案介绍 患者，男，12岁，德国人，2015年10月15日初诊。其母代述：患克罗恩病数年，腹痛，腹泻，每日溏便4~6次，无黏液脓血便，食欲不振，进食很少，疲倦不堪，难以和同学一起玩耍。停止发育数年，虽已12岁，看似7~8岁。毛发枯干，皮肤干燥，皮疹脱屑，关节疼痛，口腔溃疡，畏寒肢冷，语低声细，爪甲色淡，舌质绛红，干燥无苔，双脉弦数。四诊合参，辨证为：阳郁厥逆，热盛伤阴。初以《伤寒论》四逆散合生脉散加减。药物组成：柴胡5 g，白芍15 g，枳实5 g，炙甘草5 g，生地黄5 g，麦冬5 g，玄参5 g，黄柏5 g，蒲黄5 g，神曲5 g，北沙参5 g，厚朴5 g，延胡索5 g。上方先制成颗粒剂，然后压成药片，每片相当于0.33 g，每次口服5片，3次/d，每日约5 g，饭前服用，连服半月。并嘱：高热量、高蛋白、高维生素、低脂、低纤维素饮食，忌食辛辣等刺激食物，忌食奶制品。 2015年10月24日。诉腹痛稍减，但仍腹胀不欲食。考虑患者久病体弱，虚不胜补，生脉散中麦冬过于滋腻、玄参过于苦寒，另外脾胃不健，运化吸收较差，因此，二方着重培补中气，用补中益气汤合四逆散合六味地黄丸加减。药物组成：柴胡5 g，白芍10 g，枳实5 g，炙甘草5 g，熟地黄10 g，炒山药5 g，山茱萸5 g，泽泻5 g，牡丹皮5 g，茯苓5 g，延胡索5 g，黄芪10 g，人参5 g，白术5 g，陈皮5 g，升麻5 g。口服，6片/次，3次/d，每日约6 g。 3诊：2015年11月7日。诉腹胀减轻，进食增加，腹泻次数减为3~4次/d。二方有效，续服1个月。 4诊：2015年12月6日。大便减为每日2~3次，仍稀软。腹痛明显减轻，食量增加，能和同学短时间玩耍，舌体根部出现少量薄黄苔。身高增加0.5 cm。其母甚为宽慰，因治疗有效，不辞劳苦，开车来回4个小时，坚持治疗半年有余。每次复诊均在补中益气汤合四逆散合六味地黄丸的基础上加减。病情逐渐趋于稳定，随后在家自行调摄。 按语：《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，四逆，其人……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”阳郁厥逆证，见手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。与该患者证候相合，故采用四逆散加减。而补中益气汤出自金元四大家之一李东垣的代表作《脾胃论》，由黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡等组成，全方共起补气健脾、升阳举陷之功，使浊降清升，脾胃和调，水谷精气生化有源。患者初始舌红无苔、皮肤干燥，乃内热伤阴，不可速补，只可缓图，宋代太医钱乙在《小儿药证直诀》中所述六味地黄丸本为小儿阴虚所设，药性缓和，正好切合本证。对于该患者的辨证论治，并未拘泥于上述“腹痛”“泄泻”的辨证分型和遣方用药，而是遵从因人而异、因地而异的治疗原则，在错综复杂的临床表现中，抓住主要矛盾，灵活处置。 小 结 现代医学认为克罗恩病的发病原因不明确，病变虽多见于小肠末端及邻近结肠，但可累及整个消化道，至今没有特效治疗手段，病情迁延难愈。随着中医药治疗克罗恩病研究的不断进展，运用中医中药辨证治疗克罗恩病，可有效解除临床症状，减低复发率，维持长期稳定的状态。