脾胃湿热证诊治思路及用药经验选方

脾胃湿热证为临床常见的脾胃实证。随着地球气候的转暖、生活水平的提高、饮食结构的变化和药物的滥用，本病证已呈上升趋势，它可出现于各个系统的许多疾病，而与消化系统疾病密切相关。由于其病邪的特殊性，所以给临床诊治带来了一定难度。 杨春波教授为第二批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，福建中医药大学附属第二人民医院名誉院长，福建省脾胃病重点专科学术带头人。 他于1992年在全国率先立题研究脾胃湿热证及其相关疾病，其诊治经验丰富，对临床具有较大指导意义。笔者有幸从师于杨春波教授多年，现总结其关于脾胃湿热证诊治思路及用药经验如下。 病因病机认识 病因 外因：湿热的邪气、气候、环境和诸虫。 内因：饮食失节、思虑过度、劳倦好药或脾胃素弱等。 病机 病位在脾胃，因脾主湿属阴脏，胃主燥归阳腑。“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”，因“同类相召”（清·章虚谷语）。饮食等内伤或脾胃素弱可使脾胃功能失调而湿热蕴生。 病理含阴阳两性，可呈湿热并重，或湿偏重，或热偏重。 湿邪常滞气机，久可伤络。因湿为阴邪易滞气；气为血帅，久则络瘀。 湿邪可以从化。因人体阳气旺而偏热重，阴气盛而偏湿重，还可热化、寒化，甚至耗气、伤阳、损阴、亏血。 湿热能蒸上、旁达或注下。湿热盘踞中焦，可上蒸扰窍、蒙神、熏肺；旁达肝胆、筋节、肌肤；下流膀胱、前后阴、女子胞等。 临床特征认识 起病缓慢 病程或潜伏期较长，呈渐进性。 症状复杂 如知饥不欲食，口渴不喜饮，发热脉缓，大便溏而不畅，或先干后溏，舌苔腻而黄等阴阳两性同见之证候。 缠绵反复 常可反复和复发。 辨别标准 杨春波在临床调查400例的基础上，修订了本证的判断标准。 主症：①舌苔黄腻；②胃脘闷胀；③食欲不振；④大便溏或黏液样 。 次症：①小便淡黄或黄；②口苦黏，渴喜温饮；③脘中灼热或泛酸；④大便里急后重或不畅；⑤身热；⑥舌淡红或红；⑦脉滑或弦缓。 偏重：①偏热重：舌红，苔黄腻干，脉数，口渴喜凉饮，小便黄，大便干或黏液脓血样。②偏湿重：舌淡红或淡，苔白腻披黄，脉缓，口苦而淡，小便清，大便稀或溏。 确定：主症①必备，再加一个主症、一个次症即可。偏盛判断：舌象必备，再加两个症状即可。 治疗思路及用药 治疗思路 实行五结合，统观定从治 五结合即病与证、整体与局部、宏观与微观、功能与组织、机体与环境的结合。病包括主病与并存病。全面了解，审明主次，形成总观，决定从治。 脾胃是重点，勿忘它脏腑 脾胃湿热证病位在脾胃，当然是治疗的重点。要调理好脾胃烂谷与运化、升清与降浊之能，勿忘脾胃与其他脏腑的关系，首先是肝、胆与肠，次则心、肺，还有肾、膀胱及女子胞。 辨明实与虚，方能立补泻 湿热证当然属实证，应该用泻法，但也有兼见气虚、血弱、阳衰、阴亏等，还有因脾虚失运，导致湿阻热生等，应分清主次缓急，而立先泻、先补，或补泻间用、补泻兼施。 清化为总则，尚须辨偏重 清热祛湿是治疗脾胃湿热证的总则，但临床有湿热并重、湿偏重、热偏重的不同，应细辨而施治。 微观局部变，中医理论识 对微观、局部的病理变化，用中医理论进行认识，然后结合宏观、整体的辨证而确定治法用药。 发扬综合法，饮食要讲明 中医对脾胃湿热证的治疗，除汤药口服、灌肠外，还有针灸、外敷、推拿、按摩等其他方法。应依证、症需要结合采用。此外，饮食、劳作的宜忌，一定要讲明白，可收事半功倍之效。 用药经验 选方 湿热并重：用自拟方清化饮（茵陈、白扁豆、黄连、厚朴、佩兰、白豆蔻、薏苡仁等），或甘露消毒丹、二妙丸、黄芩滑石汤加减。 热重于湿：连朴饮、白虎加苍术汤。 湿重于热：三仁汤、藿朴夏苓汤、黄连平胃散、达原饮等。 湿热黄疸：茵陈蒿汤、茵陈五苓散。 湿热蒙神：菖蒲郁金汤。 湿热白：薏苡竹叶散。 湿热发热：新加香薷饮、黄连温胆汤、达原饮。 湿热下痢：白头翁汤。 湿热带下：止带方。 用药 祛湿芳、温、渗，清热苦、甘、咸。祛湿有芳化、温化和渗化之别，湿邪蒸上焦，宜芳香化湿，如藿香、佩兰等；湿邪阻中焦，当温燥化湿，如白蔻仁、草果等；湿邪注下焦，应淡渗化湿，如薏苡仁、通草等。清热有苦寒、甘寒和咸寒之别，苦寒清热燥湿，如黄芩、黄连等，是首选药；若化热见燥伤阴，当用甘寒，如金银花、蒲公英、知母或咸寒石膏、寒水石等；湿热痢、泄，还可清敛，如仙鹤草、地榆炭等。 化湿必理气，当明寒与温。祛湿当加理气，气行湿易化。然理气药性有寒温。湿偏重，当选厚朴、陈皮等燥湿理气；热偏重宜用枳壳、枳实等清热理气。 气滞常血瘀，应知“活”或“化”。气为血之帅，气滞可致血瘀，所以理气还应注意配用祛瘀。然祛瘀有活血（如赤芍、当归、丹参）和化瘀（如三棱、莪术、桃仁）之分，且还有凉血（如丹皮、赤芍、西红花）与温血（如当归、莪术、红花）之别，当依证选用。 调中分升降，伤食懂谷肉。胃宜降，脾宜升，脾胃升降失调，胃气上逆当和之、降之，半夏、枇杷叶、旋覆花、竹茹可选；脾气下陷或清气失升，应升之、提之，升麻、葛根、桔梗、荷叶可用。伤谷食加麦芽、谷芽；伤肉食加山楂、莱菔子；其他可选神曲、鸡内金。 便秘有虚实，宜酌攻、补、调。湿热化热结腑，可用凉下，大黄、番泻叶、虎杖等；湿浊结腑当温通，草果、厚朴合大黄等；虚秘重用生白术、苍术等；气秘则调，选木香、杏仁等。 咽为胃之窍，细察热、瘀、痰。湿热上熏常致咽痛或痒或梗等感觉，当细察咽部：红为热、暗红为瘀、滤泡为痰或痰瘀交阻，可分别加用马勃、木蝴蝶、蟛蜞菊、茜草、赤芍、射干、桔梗等。 健脾有温平，需补审何虚。健脾药性多温，故能燥湿，所以白扁豆、苍术、白术为常用药；然化燥伤阴，当选山药甘平润胃养脾。兼见虚证，可伍补药，但要注意补而不滞，以免阻湿、燥热。气虚加生黄芪、绞股蓝；血虚添鸡血藤；阴虚加玉竹、玄参或白芍合甘草甘酸化阴；阳虚添炮附子等。 乘侮它脏腑，必配用相应法。肝郁气滞，当加疏肝理气，如柴胡、香附、川楝子等；扰心失眠，应合芳化安神，如合欢皮配茯苓等；还夹有肾虚阳浮、湿热内困而阳不煦卫等出现，当审证加药。 伴有寒热作，辨清病位性。伴有畏冷发热，要辨清在表、在里或半表半里，以及湿热偏重等。表卫证用藿香正气散等；半表半里的选蒿芩清胆汤或达原饮等；里湿热证，依湿热轻重，择甘露消毒丹等。 治疗体会 杨春波认为脾胃湿热的治疗无论用何方法，都要十分注意脾胃运化功能，做到中病即止，勿病轻药重，病重药轻，勿妄利、妄消或妄攻。有时宁可再剂或分服，也不用重剂或顿服伤“运”。 对于脾胃湿热的形成，是因“以湿致热”“以热致湿”或“湿热共致”，历代医家多有不同见解。从临床治疗分析，杨春波倾向于“以湿致热”。 杨春波认为本病的治疗难点是“湿”或“浊”，表现出舌苔厚浊，用吴又可达原饮有效，但也有失效，路在何方？仍要再探。还有“湿热”兼虚，多兼气虚，也有兼阴虚、阳虚和血虚。补虚常影响化湿热，也有补后湿热方解，这必须在选药、配伍、用量、服法、剂型等方面细酌。 杨春波认为本病证在治疗过程中难速愈、易反复，这是因它具“阴阳两性”的病理状态所决定，所以用方、选药，要守或换，应认真审定。 杨春波认为治疗脾胃湿热证，药可直达病所是利，然每日要进饮食，使胃肠不得闲，所以饮食的调理和宜忌十分重要。当然起居、作息、情趣的调摄，也不可忽视。(王文荣)