脾胃湿热证验案举隅 脾胃湿热的病因病机

脾胃湿热是临床常见的脾胃实证。它是“脾湿脏”与“胃燥腑”相济共营烂谷、运化、升清、降浊的生理功能失调，导致“脾湿与胃热交蒸”的病理变化。随着地球气候的转暖、生活水平的提高、饮食结构的变化和药物的滥用，本病证已呈上升趋势，不仅东南之地罹患者众，西北之域也渐增多。它可出现于各个系统的许多疾病，而与消化系统疾病密切相关；不少难治性、恶性的疾病也多有呈现。治疗难于速愈，且易反复。 笔者带领团队，开展了脾胃湿热理论及其相关疾病治疗的研究，从临床和文献入手，用传统和现代的科学方法，组织协作、学术讨论等，创新了认识和治疗，获得全国和省的科技奖，推动了脾胃学说的进步。 脾胃湿热理论的形成 萌芽于秦汉时期 《黄帝内经·素问》中指出“脾”与“湿”的关系；并论有“湿热”的一些症状、病机和治法、药物。如《至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”；《六元正纪大论》：“湿热相薄……民病黄瘅而为浮肿”；《生气通天论》：“湿热不攘，大筋缛短，小筋驰长，缛短为拘，驰长为痿”。《刺疟论》：“湿热相搏，则怫热痞膈，小便不利而水肿也”，且述 “湿热下行则肠鸣，上蒸则汗出也”；《至真要大论》：“湿淫于内……以苦燥之，以淡泄之……湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛”；《素问·奇病论》中论及 “脾瘅 ”时所述 “治之以兰”等。而后《难经》有“湿温”病名。《伤寒杂病论》有 “脾色必黄，瘀热以行”；“阳明病……瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”等。 奠基于唐宋时期 此时期的医书中明确提出“脾胃湿热”一词，并简述了一些病因、病机和治法、方药。《银海精微》载的连翘药中“解脾胃湿热”。《外台秘要》中指出，黄疸是“热气郁蒸”；《太平惠民合剂局方》云：“脾胃受湿，瘀热在里，或醉饱房劳，湿热相搏，致生疸病”；《伤寒总病论》云：“病人尝伤于湿，因而中日曷，湿热相搏，则发湿温……不可发汗”；《类证活人书》曰“湿温”，“白虎苍术汤主之”；《仁斋直指方论》认为“湿而生热”；“湿瘀热则发黄”，“治法纲领大要，疏导湿热于大小便之中”等。 充实于金元时期 脾胃湿热理论病因分有外因、内因；病机则有“因热致湿”“湿热共致”和“湿热伤气”诸说。治法立虚实并治、三焦分治。创天水散、清暑益气汤、二妙散等名方。刘完素在《黄帝内经宣明论方》说：“凡病湿者多自热生”“湿热之相兼……以辛苦寒药治之”，制天水散。张子和《儒门事亲》认为：小儿“疳者，热乘脾之湿土也”；痢病“湿热相兼”等。李东垣在《脾胃论》述“长夏湿热困脾”之病，认为“皆有饮食、劳卷损其脾胃乘天暑而病作也”，创虚实兼治的清暑益气汤。朱丹溪指出：“六气之中，湿热为患，十之八九”，“东南地下多阴雨地湿，凡受必从外入……西北地高，人多食生冷，湿面重潼酪，或饮酒……此皆自内也”，治法“去上焦湿及热，须用黄芩……若中焦湿热……，宜黄连、用姜汁炒；去下焦湿肿……必酒洗防己、黄柏、知母、龙胆草”，方有二妙散。 形成于明清时期 由于温病学派兴起，促使本理论长足发展，日臻完善。 病因：吴又可增“戾气”致湿热疫；叶天士述湿热邪气，认为外邪与环境有关，内邪与饮食有关。外邪的传入，吴又可主“从口鼻而入”， 叶天士曰“下起”，薛生白认为“从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九”。 病机：盛寅主“脾胃虚而生湿热，是虚为本，湿热为标”。湿热的偏重，与体质有关，“阳旺之躯，胃湿（应是热）恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少”；薛生白认为，“湿热乃阳明太阴同病也”，且可以从化；吴鞠通指出“湿温病……势虽缓而实重，上焦最少……中焦病最多”，且“脉无定体”。 治疗：张景岳重清利，伤阴则忌；吴又可创清热化浊、疏透育阴之达原饮；叶天士主分解湿热，而祛湿为先，且重宣通气机，制方甘露消毒丹；薛生白则分“湿多热少……湿热俱多……湿热化燥……”而治，立有芳香宣透、辛开苦泄、苦温燥湿、清热利湿等法；吴鞠通亦分三焦论治，组有新加香薷饮、三仁汤、黄芩滑石汤、薏苡竹叶散、清络饮等方。 脾胃湿热的病因病机 病因 外因：湿热邪气、气候、环境和诸虫等。 内因：饮食失节、思虑过度或脾胃素弱等。 病机 病位：脾胃是中心。因脾主湿属阴脏；胃主燥为阳腑。 病理：（1）外受湿热等邪，经表卫或半表里，或直里，终归脾胃，因“同类相召”（章虚谷语）；内伤饮食或脾胃素弱，致烂谷、运化、升清、降浊的生理功能失调，而呈“脾湿”与“胃热”交蒸而成“湿热”病变。 （2）湿热含阴阳两性，可呈湿热并重，或湿偏重，或热偏重；还能热化、寒化，甚至耗气、损阳、伤阴、亏血等。 （3）湿为阴邪易滞气，气为血帅，久则血瘀。 （4）湿热盘踞中焦，可上蒸扰窍、蒙神、熏肺；旁达肝胆、筋骨、肌肉；下注肾、膀胱、前后阴、女子胞等。 脾胃湿热的临床表现 特征 （1）起病缓慢：病程或潜伏期较长，呈渐进性。 （2）症状矛盾：如知饥不欲食；口渴不喜饮；发热脉不数；大便溏而不畅，或先干后溏；舌苔腻而黄；肢乏、脉不弱等。 （3）舌苔必黄腻。 （4）脉无定象。 （5）缠绵反复，难速愈。 症状（辨别标准） 主症：（1）舌苔黄腻（轻：舌根黄腻或全舌苔黄腻；中：全舌黄腻；重：全舌厚黄腻）。（2）胃脘闷胀(轻：食后闷胀；中：经常闷胀；重：胀痛)。（3）食欲不振(轻：减1/3；中：减2/3；重：减2/3以上)。（4）大便溏（轻：1次/日；中：2次/日；重：3次/日以上）。 次症：（1）身热不扬，或畏寒发热无汗、少汗；或乍寒乍热；或单热不寒。（2）黄疸。（3）口苦黏或口渴不喜饮，喜少饮、温饮。（4）舌质淡红或红。（5）脉缓，或细、弦、滑等。 兼症：（1）肌肤：水肿，身重、足痿、白、湿疹、脓疱疮。（2）筋节：关节重着或肿痛。（3）扰窍：头重如裹，耳鸣，目冒，咽痛，喉肿，口舌溃疡。（4）蒙（失）神：但欲寐或不寐，或神志时清时昧。（5）熏肺：胸闷、咳嗽、痰多白黏。（6）蒸肝胆：右胁胀痛，手足拘急。（7）注下焦：小腹闷胀，大便黄或浊，大便黏着不爽，阴部（阴囊）痒、湿疹或带下黄白。 湿热偏重：（1）热偏重：舌红、苔黄腻干，脉数；口干喜凉饮，小便黄，大便干。（2）湿偏重：舌淡红或淡，苔白腻披黄，脉缓；口苦而淡，小便清白，大便稀或溏；湿浊则苔厚腻。 判断：主症（1）必备，再加1个主症、1个次症或1个兼症即可判定。 脾胃湿热的治疗 治法 清热利湿，理气舒络。 方剂 杨氏清化饮分清化胃饮、清化肠饮两个经验方。 清化胃饮由茵陈、白扁豆各12克，黄连3克，厚朴6克，佩兰10克，白豆蔻4.5克，薏苡仁15克，赤芍10克等组成。具有清热祛湿、理气舒络之功。适用于湿热并重，气滞络瘀证之各种胃病。方中茵陈、黄连清热祛湿为君；佩兰芳化、白豆蔻温化、薏苡仁渗化为臣，佐以厚朴、赤芍理气舒络，白扁豆和中祛湿为使。 清化肠饮是清化胃饮加仙鹤草15克，炒地榆10克，以加强清热、敛湿之能，适用于热重于湿，气滞络瘀之各种泄泻。当然，清化胃、肠饮在临床应用时，依不同兼证、症，还需加减。每日1~2剂，水煎服，餐后2小时温服。 加减运用 湿热偏重：热偏重加知母、连翘；湿偏重加苍术、蚕沙；湿浊去扁豆、白豆蔻、佩兰，加苍术、草果、槟榔。 不饥善饥：不饥，伤肉类食，加山楂、炒莱菔子、鸡内金等；伤谷类食，加麦芽、谷芽、神曲等。善饥或泛酸，加左金丸、海螵蛸、瓦楞子等。 呕吐嗳噫：选半夏、吴茱萸、生枇叶、旋覆花、竹茹、代赭石等。 小腹垂，血压低：如升麻、葛根、桔梗、荷叶等。 大便溏、见血：大便溏或稀，加仙鹤草、地榆炭或石榴皮、儿茶等；黏而黄，加白头翁、秦皮、马齿苋等；黏而白，加炮姜、肉桂、煨诃子等；初干后溏，加冬瓜仁、败酱草等。见血：色暗红，加大黄、三七、炒蒲黄等；色鲜红，加侧柏叶、紫珠草、炒槐花等。 大便秘结：实秘：热结加大黄、番泻叶、虎杖等；湿结加草果、厚朴合大黄；气秘加杏仁、木香、川楝子等；血秘加桃仁、当归尾。虚秘：脾气虚重加生白术；胃阴虚加玉竹、元参；血虚加当归。 咽梗干痰：咽梗色白，加苏梗、桔络、绿萼梅等；咽干色红，加射干、马勃、卤地菊、木蝴蝶等；咽干色暗，配茜草、赤芍或当归。兼见痰：痰黄佐桔梗、浙贝母；痰白加煮半夏或天南星；滤泡增僵蚕或菖蒲。 兼诸虚：气虚：偏湿加党参、黄芪；偏热加绞股蓝、太子参。阴虚：加白芍合甘草甘酸化阴；偏热燥，选玉竹、元参。血虚加鸡血藤或当归。阳虚亦可加附子、肉桂等。应注意脾胃虚弱失运，湿热也难化尽，当加补之，但要注意补而不壅，以免适得其反。 兼犯他脏腑：肝郁气滞，加疏肝理气，如柴胡、香附、川楝子等；肝热，去黄连易黄芩、加菊花；肝筋失利关节胀痛，加木瓜、桑枝等。扰心失眠，配琥珀、茯苓、合欢皮等；蒙神时清时寐，加菖蒲、郁金。熏肺咳嗽，配杏仁、生枇杷叶；夹白痰增煮半夏、天南星等，黄痰加浙贝、天竺黄等。浸淫肌肤：发湿疹，加地肤子、白鲜皮、蝉衣等。注下：入肾或膀胱，或女子胞，呈淋症或白浊，或带下，原方去黄连易黄柏，再配萆薢、土茯苓等。 验案举隅 钟某，男，31岁，2005年1月4日初诊。胃病10年，中西药屡治未愈。现胃脘部疼痛，知饥纳少，口苦，喜少温饮，寐差多梦、心时悸、小便淡黄，大便溏，日2次；舌质红、苔黄腻，脉细缓。胃镜：胃、十二指肠复合性溃疡、慢性萎缩性胃炎、HP（+）。诊断：消化性复合性溃疡，慢性萎缩性胃炎，泄泻，失眠。证属脾胃湿热，气滞血瘀，上扰心神。治以清化理气，散瘀安神。方用清化饮加减：茵陈、佩兰、莪术、赤芍、地榆炭各10克，白扁豆12克，龙骨、牡蛎、茯苓、薏苡仁各15克，仙鹤草20克，厚朴6克，白豆蔻、琥珀各4.5克，黄连3克，日1剂，水煎分上午10时、晚上20时两次服，10剂。 二诊：脘痛减，纳差，口少苦，能寐多梦，大便成形；苔薄黄腻，脉如前。守方去仙鹤草、地榆炭续服，日1剂，10剂；配胃乐宁（猴头菌）1片，日3次，餐前服，服10日。 三诊：因伤食，胃脘闷痛，但知饥纳可，心平寐安，而大便又溏日2~3次，苔又黄腻。上方去龙骨、牡蛎、茯苓、琥珀，加仙鹤草20克，地榆炭10克，日1剂，10剂；配肠胃康胶囊（辣蓼，牛耳枫）2粒，日3次，餐前服，服10日。 四诊：脘痛少，知饥纳好，寐又差，肠鸣，但大便成形；苔根黄腻。守方去仙鹤草、地榆炭、肠胃康，加龙骨、牡蛎各10克，琥珀4.5克，茯苓15克，防风3克，日1剂，10剂；配胃乐宁，服10日。 五诊：胃肠症除，而呈头时晕，肢乏、畏冷、多梦，小便黄；舌红暗，苔根少黄腻，脉细缓。改健脾益气，清化安神，理气散瘀为治。方处清化饮加绞股蓝15克，黄芪、莪术、茯苓各10克，琥珀3克，日1剂，10剂。胃镜复查（共治50日）复合性溃疡S2期，浅表性胃炎；病理：中度浅表性胃炎。HP（-），守方续服20剂，以善其后。(杨春波) 作者简介： 杨春波，主任医师、教授、博士生导师，福建中医药大学附属第二人民医院名誉院长，国家脾胃病重点专科学术带头人，享受国务院特殊津贴专家，第八、九届全国人大代表，国家“十五”科技攻关课题“名老中医学术思想及经验传承研究”百名入选老中医之一，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。主参编学术著作20部（出版）。发表论文百余篇。获全国、省科技奖10项。