治愈痤疮防止复发 中药典型病例

北京中医药大学王玉英教授出身中医世家，师从著名中医学家刘渡舟先生、马雨人先生等，从事中医临床、教学和科研工作数十载，积累了丰富的临床经验，精通内、妇、儿、皮肤等各科常见病和疑难杂症的治疗，对于痤疮的治疗，也有独到的经验和体会，临床疗效显著。 痤疮又称粉刺，是中青年人群中常见的皮肤疾患，以青春期和女性患者较为多见。其病程缓慢，易于反复，影响患者的生活质量。王玉英在长期临床实践中对本病进行了深入研究，认为痤疮的发病与肺、脾胃、肝等脏腑气机功能失调密切相关，有诸内必形诸外，因此在治疗上必须从整体出发，详辨患者全身气血、寒热、虚实的变化，综合调理患者体质，使其恢复阴阳平衡。头面部肌肤气血通调，痤疮即愈。从肺、脾、肝三脏着手论治，内外兼治，因人制宜，能够明显提高临床疗效，远期疗效亦佳。现将王玉英对痤疮的认识和治疗经验介绍如下。 理气宣肺，解表散邪 从肺的生理功能来看，肺主气司呼吸，主宣发肃降，布津于皮毛，故肺其华在毛，在体合皮。肺气宣降正常，则体表皮肤腠理气机通达。若素体偏热，内生之火热或湿热上熏颜面，外来之邪气阻遏肺气，体表肌肤气机不畅，郁积而成痤疮。正如《素问·生气通天论》所言：“汗出见湿，乃生痤痱。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”此文指出其病因是“劳汗当风”，风、寒、湿邪外袭，汗出不畅，肌腠气机被郁，久则化热而发。故热是痤疮的表象，而邪气外束、肌腠气机不利是导致痤疮发生的直接原因。此外，从发病的部位来看，根据《内经》“其在皮者，汗而发之”的原则，也应该采用发散之法，因势利导，使病从表而解。因此，王玉英治疗痤疮时，除了根据患者的整体情况进行个体化的辨证论治外，还重视理气宣肺、解表散邪之法的应用。 常用的辛温类发散药物有荆芥、防风、白芷、苏叶、苏梗、皂刺、藿香、佩兰等；对于体质偏热的患者也应用辛凉类发散药物，如柴胡、升麻、浮萍、薄荷、桑叶、蝉蜕、刺蒺藜等。王玉英在临床中发现，多数患者平时不易汗出，以致邪无出路，因此悟出对发散类药物应用的要点，在于以服药后微汗出为宜，且用量宜轻。应用发散类药物助肺气宣发肃降，肌肤气机通调，给在表之邪以出路，使病从表而解，可作为本病的基础治疗之一。 对于少数内热较盛，平素易汗出的患者，在清内热的同时，也可酌情少量应用辛凉药物透发，以免过用寒凉冰伏其邪。此类型多见于青春期，临床表现为痤疮色红，局部肿痛，易起丘疹脓疱，头发、皮肤油腻，舌红，脉滑有力，常伴有口渴喜冷饮，便秘溲黄等。此多属肺经风热或者肺胃湿热之证。治疗可用银翘散加减，内清外透，肺胃有湿热者还可加清利湿热之品，如薏苡仁、泽泻、茵陈、大黄等，导湿热从二便而出。 健脾和胃，扶正祛邪 本治法可用于不同年龄阶段的患者。其适用范围分为以下两种情况：一种情况是患者素体脾胃虚弱。脾主肌肉，脾虚则肌肉失养，肌肤不荣，且气虚腠理不固，更易汗出见湿，发为痤疮；或因脾虚水谷不化，痰湿内生，积聚于肌肤而成痤疮；或因脾胃气虚，运化功能减弱，胃腑通降失调，水谷停滞胃中，蕴久则化热，胃热上蒸，出现面生痤疮和其他热象；另一种情况是患者痤疮反复发作，迁延日久，医者见痤疮即认为有“热”而恣用寒凉，苦寒伤胃，而又冰伏其邪，导致痤疮反复不愈，这种情况在临床中经常可以见到。 王玉英认为，以上两种情况均具有痤疮反复发作不愈和脾胃运化功能减退的特点，常见的症状有痤疮不红肿或红肿不甚，呈囊肿或结节状，反复发作，食少纳差，不敢饮冷，便溏，手足不温，或见头面油垢、痰多、口疮、胃痛、便秘等虚火症状。证属本虚标实，治疗当健脾和胃，扶正祛邪，辅以辛温发散，可用补中益气汤或香砂六君子汤加减，并加炒三仙、鸡内金、莱菔子等消积导滞之品。若见脾胃湿热，虚火症状明显者，加黄芩、黄连、栀子、薏苡仁、泽泻、白豆蔻、大黄等。 理气活血，调肝补肝 肝主疏泄，调畅气机，主藏血。因此，肝与人体气血运行关系密切。如情志内伤，肝失条达，气机不利，郁而化热，或肝郁血虚，冲任失调，气血不荣于面，热郁局部而发为痤疮。此类型的患者以女性居多，且具有情绪异常和内分泌失调的特点。常见的症状有痤疮反复发作，皮损可有丘疹、囊肿、结节并见，或有瘢痕，素心烦易怒或情绪抑郁，精神易紧张，工作压力大，眠少，失眠等，或伴有纳差、便秘等消化系统症状。女性患者还可见经前痤疮加重，乳房胀痛，痛经，月经先后不定期，量少，甚或闭经，多毛，肥胖等，内分泌检查往往可见睾酮偏高，雌二醇、孕酮水平低下。 治疗当从肝论治，理气活血，调肝补肝，在此基础上辅以辛温发散。方用逍遥散加减。热象重、平时易“上火”者，加丹皮、栀子、黄芩等；血虚症见月经量少、闭经者可合入四物汤、枸杞子、女贞子、菟丝子、杜仲、紫河车等补益肝肾精血之品；血瘀症见舌质暗有瘀斑、痤疮日久呈结节或疤痕状、痛经、经行乳胀等加桃仁、红花、泽兰、益母草、川牛膝等；气郁症见心烦、紧张、胁痛等加香附、郁金、青皮、合欢花等；纳差者可合入六君子汤；失眠者加天麻、酸枣仁、柏子仁、煅龙牡等。对女性患者还应当重视其月经情况，要知道痤疮可能只是患者内分泌失调所出现的症状之一，并最好结合现代医学的检查作为辨证的辅助资料，治疗应顺应月经生理周期，注意有无其他疾病，综合整体情况而遣方用药。另外，对于闭经、多囊卵巢综合征患者的痤疮，即使无肝郁症状，也当从肝论治，以补益肝血为主，辅以理气活血和发散之法。 内外兼治，因人制宜 通过外敷药物，直接作用于面部皮肤，促进局部血液循环，减轻炎症，修复痤疮，也是王玉英治疗痤疮的特色之一。王玉英认为，药物内服与外用各有优势，内服用药重在辨证论治、整体治疗，外用药物侧重于治标、局部治疗。因此，将两者结合应用可缩短病程、提高疗效，特别是对于病程较长的重度痤疮尤为适宜。常用的外用药物有白芷、白芍、白僵蚕、白附子、白茯苓、生石膏、玄明粉、桃仁、川芎、薏苡仁、生牡蛎等。将诸药物研末，用温开水调成糊状，敷于面部，1小时后洗净。外用药物集寒凉清热、辛温发散和活血散结之药于一方，并根据具体情况确定和调整各类型药物的剂量比例。 《灵枢·师传》云：“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”王玉英继承和应用了《内经》的这一学术思想。她常说，治病必须治人，治人必不能忽视患者的生活习惯和方式。尤其是对于痤疮这种与生活方式和习惯密切相关的疾病而言，更应该重视。因人制宜不仅体现在为患者处方用药的过程中，也体现在给患者的医嘱中。如告诫患者慎食肥甘厚味、辛辣炙烳之品；对于爱使用化妆品的患者，嘱其勿过度使用化妆品，并于临睡前卸妆清水洗净脸；对缺乏运动，不易汗出的患者，嘱其加强锻炼；对因减肥或睡眠时间少等导致内分泌失调而产生痤疮者，倡导健康的生活方式；痤疮与情绪因素相关者，常对其进行心理疏导，劝其保持乐观的情绪，移情易性等。通过这种有针对性的医嘱，调节患者的生活习惯与方式，对于治愈痤疮、防止复发起到重要的作用。 典型病例 病案一 王某，女，29岁，从事销售工作，2010年1月14日初诊。主诉面部痤疮反复发作一年余，失眠近半年。现痤疮以唇周、两颊较多，疹色红，白头粉刺，有少量囊肿，经前痤疮加重。平时工作压力较大，精神紧张，失眠，多梦。大便偏干，三天一次。月经周期、量、色均正常，末次月经2009年12月19日。纳可。体质可，舌尖红，苔白微黄略厚，脉滑有力，手凉。证属肝郁化热、气滞血瘀。治疗当疏肝理气、清热活血、养血安神。处方以丹栀逍遥散加减：丹皮10克，栀子10克，醋柴胡6克，当归20克，生白术12克，茯苓20克，甘草6克，莱菔子30克，生山楂20克，酸枣仁30克，柏子仁30克，天麻30克，钩藤15克，刺蒺藜15克，生龙牡各30克，薏苡仁30克，僵蚕15克，蝉蜕10克，丹参20克，7剂，水煎服，日1剂。 二诊（2010年1月21日）：痤疮减轻。昨日行经，既往经前三天痤疮加重，而本次服药后经前无新痤疮长出。本周大便通畅，日一次。睡眠好转，仍不实，晨起疲乏。舌红润，苔白，脉滑。手凉好转。行经期间，治疗当多佐以活血调经之品，除旧生新，以利于气血条达。前方去莱菔子、蝉蜕，加益母草12克，熟地15克，川芎10克，7剂，水煎服，日1剂。 此后仍以前方加减治疗1月，至2010年2月20日月经来潮，痤疮基本消失，经前亦未有新的痤疮出现。面色红润光泽，眠好，大便通畅。数月后介绍其友人来诊，言痤疮未复发。 病案二 李某，男，22岁，某高校学生，2009年3月7日初诊。面、颈及胸背部痤疮反复发作七年。迭经中西药物治疗（中药治疗以清热为主），效果不明显。现痤疮囊肿、结节状并见，并有瘢痕，局部不红不痛。头面部油多，不易汗出，饮水少，且喜冷饮，但饮后腹胀，纳可。咽中常有白色泡沫样痰，喜吐唾沫。夜睡磨牙，多梦。小便色黄，大便正常。体偏瘦，面白少华。舌胖大质红，苔白微黄水滑，脉沉滑。证属脾胃虚弱，中焦不运，食积、水饮内停，寒热错杂。初诊治疗以清热利湿为主，辅以发散。处方：银花12克，连翘12克，黄芩9克，柴胡15克，茵陈15克，薏苡仁20克，甘草6克，丹皮10克，赤芍10克，清半夏15克，陈皮10克，山楂12克，防风6克，皂刺5克，生姜五片，5剂，水煎服，日1剂。 二诊（2009年3月28日）：服前方5剂后见效，又自服5剂。现痤疮较前好转，囊肿消去一部分。痰仍多，小便转清，大便偏稀。舌淡胖，苔白水滑。此为热已清，本虚之象渐显。治疗当健脾胃，辛温发散，透痤疮外达。处方以补中益气汤加减：生黄芪15克，白术12克，升麻9克，柴胡6克，茯苓15克，党参12克，甘草6克，白芷9克，苏叶9克，荆芥9克，14剂，水煎服，日1剂。嘱服药后若痤疮加重，可不必担心，继续服用。 三诊（2009年5月21日）：服上方10剂后电话告知，新发痤疮较多，似有加重的趋势，但痤疮从长出到成熟时间明显缩短，且多为小的痤疮，大的痤疮不再长出。嘱续服前方。至2009年5月21日来诊，无新的痤疮出现，面、颈及胸背部旧有的痤疮基本消失，仅剩下瘢痕和痤疮消退后的红斑。已不吐唾沫和痰，眠好。近日胃纳不佳，小便又黄。仍以升阳健胃为主，兼以活血化瘀消斑。处方：升麻6克，柴胡6克，白芷6克，黄芪10克，白术12克，山药15克，荷叶10克，丹皮10克，益母草10克，山楂10克，甘草5克，7剂，水煎服，日1剂。 四诊（2009年5月27日）：胃纳转佳，余症同前。考虑到红斑与瘢痕的消退非一日之功，故嘱其续服前方半月，并服香砂六君子丸三个月以巩固疗效。 2010年8月与患者偶遇，见其痤疮基本消失，红斑不明显，仅剩下少部分瘢痕未消退。(罗辉)