纪伟治疗干燥综合征经验
干燥综合征(Sjogren's syndrome， SS)， 是一种主要 累及泪腺、 唾液腺等外分泌腺体， 以口眼干燥为主的慢 性系统性自身免疫性疾病。本病多发于 30 ～ 60 岁妇 女， 男女患病率之比约为 1:9 ～1:10 ［1 ］ ， 女性占 90% 以 上 ［2 ］ 。SS 病因尚不明确， 目前西医尚无根治方法， 主 要是采取措施改善症状， 控制和延缓因免疫反应而引 起的组织器官损害的进展以及继发性感染。中医属于 “燥痹” 范畴 ［3 ］ ， 通过辨证论治， 从整体观念上把握 SS， 疗效确切， 且不良反应小， 具有独特的优势。 干燥综合征患者生理和心理的适应状态显著受 损， 生活质量下降 ［4 －5 ］ 。因此纪伟教授近年来特别关 注 SS 合并抑郁状态的患者， 根据多年临床经验， 认为 肝血不足， 肝失疏泄是本病的病理基础， 明确提出了 “从肝论治” 的学术观点 ［6 ］ ， 临床上重视养血、 滋阴、 疏 肝， 佐以化瘀解毒， 调节免疫， 形成了一套独特的 SS 辨 证论治体系， 在缓解患者症状及控制病情方面取得了 显著的疗效， 现将纪伟教授治疗该病的经验总结如下。
1 肝的生理病理与干燥综合征密切相关
肝主疏泄， 能调畅气机， 通调三焦水道， 维持气血、 津液运行， 有助于脾胃的升降和胆汁分泌。肝主藏血， 有贮藏血液和调节血量的作用， 能调节生殖功能而有 助于女子调经。肝经脉上连目系， 目之所能视物， 全赖 肝气之条达及肝血之濡养。肝主筋， 筋的活动有赖于 肝血的滋养。其性升发， 喜条达， 恶抑郁， 能调节精神情志而使人心情舒畅。 纪伟教授认为， 本病多发于 40 岁以上的女性， “女子以肝为先天 ［7 ］ ” ， 若先天禀赋不足， 复受经、 胎、 产、 乳损伤肝肾、 亏耗阴血， 遇有邪毒侵袭、 外感扰动， 或饮食居处、 情志所伤， 则阴阳失衡， 致肝血不足， 肝失 疏泄， 津液敷布失常而发为本病。因此， 纪伟教授提 出， 肝血不足， 肝失疏泄是本病的病理基础。
纪伟教授强调， 中年以上女性多素体肝血不足， 久 病难愈易致情志不舒， 情志不舒又加重了气机郁滞， 导 致肝气郁结、 肝失调达， 而致肝阴不足、 肝失疏泄， 引起 津液输布障碍， 形成痰湿、 瘀血等病理产物， 出现如高 球蛋白性紫癜、 结节性红斑、 网状青斑及雷诺氏征等皮 肤黏膜损害。同时， 这些病理产物又加重了气郁， 致使 津液不布出现眼干、 口干等干燥症状， 即 《医原·燥气 论》 曰 :“燥郁则不能行水， 而又夹湿， 湿郁则不能布 津， 而又化燥” 。若肝藏血功能失调， 肝血不足、 失于 濡养， 则会出现两目干涩， 关节肌肉疼痛， 月经紊乱等 症状。若燥毒入络， 侵袭肝脏， 或情志抑郁， 肝失条达， 疏泄不利， 气阻络痹则可致胁痛;肝失疏泄， 胆液不循 常道， 泛溢肌肤， 而致黄疸。病久不愈， 耗伤人体正气， 则会导致肝肾亏虚， 肝血不足， 周身倦怠， 出现疲乏甚 至 “心理疲劳” 的症状 ［8 ］ 。 纪伟教授根据其多年临床经验， 提出了 SS 发病与 “肝” 的生理病理有着密不可分的关系， 肝血不足， 肝 失疏泄是本病的病理基础， 故 “从肝论治” 对于女性发 病的 SS 患者起到了具有调理先天之本的关键作用。
2 干燥综合征与抑郁状态联系密切
在纪伟教授指导下， 笔者查阅了近年文献， 发现关 于干燥综合征的心理状态的研究渐渐增多， 无论是临 床观察还是国内外的研究均提示不少 SS 患者合并有 焦虑、 抑郁等心理障碍， SS 患者合并抑郁状态的发生 率明显高于正常人群。纪伟教授认为， SS 患者因长期 受口干、 眼干、 关节痛等症状影响生活和工作， 故多伴 有一定程度的抑郁倾向。在临床工作中， 也发现近年 来干燥综合征合并抑郁状态的患者日益增多， 该部分 人群越来越不能忽视。
早在 1988 年， 国外学者的研究就表明 SS 患者有 明显抑郁等严重的精神症状 ［9 ］ 。欧美等国的小规模研 究也均提示， SS 患者合并焦虑、 抑郁等心理障碍的发 生率明显增高 ［5 ］ 。我国也有研究提示， 49% 的 SS 患者 存在焦虑， 30% 的 SS 患者合并抑郁 ［10 ］ 。2009 年美国 Barbara 等 ［11 ］ 的大规模研究也证实了上述研究结果。 有证据提示细胞因子可能是导致抑郁的基础， SS 患者 长期细胞因子(前炎性细胞因子)的升高可能会引起 神经内分泌和中枢神经代谢产物等的转变， 从而出现 或加剧抑郁症状 ［12 ］ 。神经内分泌轴(肾上腺、 性腺、 甲 状腺轴)功能相对低下也可以部分解释 SS 患者出现 的情绪障碍 ［13 ］ 。P2X7 受体则被认为是神经精神和免 疫系统联系的一个关键因子。P2X7 受体可能涉及 SS 及其合并的焦虑、 抑郁等心理障碍的发病机制或病理 生理， 而其中促炎性细胞因子 IL －1β 等可能发挥着重 要作用 ［14 ］ 。据此， 纪伟教授提出， SS 患者合并焦虑、 抑 郁等精神症状可能并非偶然， 两者可能存在着某种必 然的联系。这种联系除包括如性别、 年龄、 社会关系、 一些躯体症状(口眼干燥、 疲乏、 弥漫性疼痛等)导致 的心理反应等心理及社会因素， 还包括神经内分泌、 免 疫等因素。
纪伟教授认为， 随着医学的不断发展， 慢性疾病的 诊断率逐渐提高， 慢性病患者的生活质量和精神状态 越来越受到人们的关注和重视。在临床工作中， 应与 患者积极的沟通， 提高患者对疾病的认识， 同时医者需 要具备良好的医学心理学知识并与心理专科医生密切 联系， 针对患者的具体病情和不同的心理特征给予适 当的心理疏导。这种现代医学研究提示的 SS 与抑郁 状态的联系， 与中医“从肝论治” 的理论具有相通之 处， 提示我们肝气调达有助于缓解患者抑郁焦虑情绪， 提高临床疗效。
3 从肝论治干燥综合征
3. 1 从五脏论治， 着重调肝 干燥综合征迁延日久可 致多脏受损， 导致诸脏腑气血阴津亏虚， 使病情加重， 而脏腑本身病变使气血津液亏损或运行输布失常亦可 形成燥证， 两者往往互相影响、 互为因果。金实教授 等 ［15 ］ 提出干燥综合征的病位在肺胃肝肾， 故调节脏腑 功能失调是治疗燥症的一大治则。顾军花 ［16 ］ 创新的 提出了 “肝” 的功能涵盖了与本病发病紧密相关的筋 膜、 脏腑， 是人体气、 血、 津、 液的通道。纪伟教授认为， 燥邪伤肝可至疏泄失常， 肝血虚则筋痹， 肝阳上亢， 致 使脏腑功能失调， 治疗上当五脏分治， 着重调肝， 着重 疏肝理气， 养血柔肝， 育阴潜阳， 滋补肝肾， 理气活血通 络， 滋阴润燥。
3. 2 疏肝理气贯穿始终 纪伟教授强调， 由于本病多 发于中年及以上女性， 故肝气郁结在 SS 发病中起着重 要作用， 可伴于疾病全程。临床多症见口干少津， 眼干 涩痛， 咽干有梗阻感， 胸胁、 乳房、 少腹胀痛， 月经不畅， 抑郁太息， 烦躁易怒， 脉细弦。然 SS 患者多为燥热为 患， 故理燥行气忌用辛香燥烈、 苦降敛涩药物。纪伟教 授临床多选用延胡索、 香附、 郁金、 佛手、 香橼、 潼白蒺 藜、 玫瑰花等辛润宣通、 行气疏肝药物， 配以白芍、 当 归、 生地黄、 酸枣仁、 麦冬、 阿胶、 女贞子、 石斛等酸甘之 品， 能酸甘化阴、 滋阴生津， 滑润濡燥而不滋腻气机。 肝气之疏泄， 调节控制着人体的平衡。肝的疏泄功能 正常， 肝气调达， 则气血平和， 脏腑功能相互协调， 故纪 伟教授常将疏肝理气贯穿于治疗始终。
3. 3 重视养血柔肝 本病好发于中老年女性， 肝为女 子之先天， 且女子属阴， 以血为本。因七七先天始衰， 血海空虚， 肝血不足， 肝血虚则肝气衰， 加之女性易七 情过用伤及肝气， 肝气衰， 疏泄失职， 气血壅塞， 临床观 察 SS 女性患者多伴有肝气郁、 肝阳亢等表现。 肝为刚脏， 治疗应养血以柔肝， 使气机通畅， 血运 通达， 气血平和， 心情舒畅， 情志活动正常。纪伟教授 临床多加用生地、 何首乌、 炒白芍、 酸枣仁、 鸡血藤等养 血柔肝。常将当归、 白芍同用补血行血， 柔肝止痛。杜仲入肝肾， 能补肾壮骨， 益肝阴， 可助养血补肝之效。
3. 4 注重育阴潜阳 SS 病人多肝肾阴虚为本， 肝阳 尤于上， 且肝热明显， 肝热进一步煎灼肾阴， 肾阴更加 亏虚。现代人由于工作生活压力的增大， 容易焦虑、 烦 躁、 抑郁而造成肝郁， 饮食上辛辣、 肥甘厚味较多， 易于 产生内热， 使得肝气郁久易于化火， 肝经火盛。故肝肾 阴虚， 阴虛内热的 “热” 与肝火的“火” 相加形成“热火 相加” ， 而火为阳邪， 性喜炎上， 火气上逆造成了口干、 眼干症状的发生。纪伟教授通过育阴潜阳来抑制阳火 亢盛， 常用龟板、 鳖甲、 熟地黄、 山茱萸、 枸杞子、 女贞 子、 旱莲草、 石斛、 麦冬、 白芍等滋养肝肾之阴;龙骨、 牡 蛎、 磁石、 石决明等潜阳， 常收到良好的效果。
3. 5 强调滋补肝肾 SS 多发于中老年女性， 病程久， 病势迁延， 多会累及肝肾， 使真阴受损， 不能滋养濡润 脏腑筋骨， 四肢百骸， 纪伟教授强调重视滋补肝肾， 临 床多选用生地黄、 山萸肉、 枸杞子、 女贞子、 白芍、 土茯 苓 。《证治汇补》 曰 :“治燥须先清热， 清热须先养血， 养血须先滋阴。 ” 白芍归肝、 脾经， 具益阴养血、 柔肝、 敛阴、 收汗、 滋润肝脾、 缓急止痛之功， 故临床中常重用 白芍。笔者查阅文献， 现代药理学研究也表明， 白芍具 有双向免疫调节、 抗炎和镇痛作用 ［17 －18 ］ 。
3. 6 佐以化瘀解毒， 加强免疫调节 SS 患者多为素 有阴虚体质或年迈津亏， 或大病久病之人， 外感燥热、 温毒邪气， 致使津液内耗， 阴液不足， 虚热内生， 燥热乃 炽， 日久则燥盛成毒， 临床可见 SS 患者伴低热、 腮腺反 复肿大等。故纪伟教授认为， 治疗上在养阴生津的同 时， 应配伍清热解毒之品。常用药如连翘、 蒲公英、 紫 花地丁、 豨莶草、 穿心莲、 紫草、 生地、 玄参、 半枝莲、 白 花蛇舌草、 败酱草等。而苦燥伤阴之品如黄芩、 黄柏、 黄连、 苦参、 龙胆草等在临床应用中应尽量少用或不 用。正如叶天士所云“上燥治气， 下燥治血， 慎勿用苦 燥之品， 因苦燥伤阴之故” 。
纪伟教授还强调， 干燥综合征是一慢性顽固性疾 病， 以阴虚燥热为本， 久病不愈， 则病邪入深脏腑、 经 络， 暗耗阴津， 产生瘀血， 闭阻经脉， 五脏气机紊乱， 升 降无序， 津液运行失调， 敷布失常， 脏腑诸窍失于濡润， 燥象乃成。现代临床研究也证明， SS 患者存在有不同 程度的血流变学改变和微循环障碍， 易出现高球蛋白 性紫癜、 结节性红斑、 网状青斑等。纪伟教授指出， 治 疗时需注意活血化瘀以驱除实邪， 同时加强免疫调节。 现代药理证实， 当归、 川芎、 红花、 桃仁、 丹参、 鸡血藤等 有改善微循环、 调节免疫等作用。雷公藤具有清热解 毒、 祛风通络、 舒筋活血、 除湿消肿止痛等作用， 纪伟教 授等 ［19 ］ 通过对比雷公藤多苷片与羟氯喹治疗原发性 干燥综合征高球蛋白血症的临床疗效， 发现了雷公藤 对 ESＲ、 CＲP、 ＲF、 球蛋白、 IgG 均有较好的降低作用， 大剂量雷公藤能明显抑制 T、 B 淋巴细胞， 降低抗体效 价。
3. 7 重视情志因素 《素问·灵兰秘典论》 曰 : “肝 者， 将军之官， 谋虑出焉。 ” 肝主情志， 其性升发， 喜条 达， 恶抑郁， 肝的疏泄作用是情志调畅的重要保障。SS 患者大多为女性， 女性易受各种生理周期的影响， 其情 绪易抑郁不畅， 情绪方面的变化敏感， 肝气容易郁滞， 疏泄不利， 津液输布失常， 而至眼干口干等干燥症状的 发生 ［20 ］ 。因此纪伟教授提出， 在对干燥综合征患者进 行诊治的时候， 应与患者积极的沟通， 提高患者对疾病 的认识， 同时医者需要具备良好的医学心理学知识并 与心理专科医生密切联系， 针对患者的具体病情和不 同的心理特征给予适当的心理疏导。可给予中药调 之， 如少加木香、 香附、 佛手、 玫瑰花等疏肝理气， 肝气 调达， 则郁火自除。
4 病案举例
段某， 女， 63 岁。2015 年 5 月 4 日初诊。患者 2013 年开始出现口干眼干， 未予重视。2015 年 4 月 30 日年查血沉 65 mm/h。总 ANA≥1:640， 核均质型。 抗 SSA、 抗 SSB、 Ｒo － 52 均( + )。球蛋白 35 g/L， IgG 27. 6 g/L。血常规、 肝功能均正常。唇腺活检示:(下 唇)小涎腺组织间质见 4 灶淋巴细胞浸润， 其中2 灶淋 巴细胞 ＞50 个。唾液流率 0. 7 mL/15 min， 泪流率:左 眼 1. 5 mm/5 min， 右眼 1. 8 mm/5 min， 角膜荧光染色 ( + )， 确诊为 pSS 合并高球蛋白血症。就诊时患者: 口干咽燥， 眼睛干涩， 腮腺肿大， 心情抑郁， 烦躁易怒， 胁肋胀痛， 食欲不振， 夜寐欠佳， 大便偏干， 小便正常。 舌红少津， 舌中有裂痕， 苔少， 脉弦细。中医诊断为 “燥痹” ， 证属 “肝郁阴虚” 。治予疏肝理气， 滋阴养血。 选用滋水清肝饮加减方， 药用:生地黄 20 g， 山药 20 g， 山萸肉 10 g， 茯苓 10 g， 白芍 20 g， 栀子 10 g， 酸枣仁 (打碎)20 g， 当归10 g， 柴胡10 g， 菟丝子10 g， 麦冬20 g， 雷公藤(先煎)10 g， 白花蛇舌草 30 g， 蒲公英 10 g， 14 剂， 1 剂/d， 水煎分早晚 2 次服。
2015 年 5 月 19 日二诊:患者诉口干、 眼干稍有好 转， 仍觉时有胁肋胀痛。上方加制香附 10 g， 玫瑰花 10 g 辛润宣通， 行气疏肝;配伍干石斛 10 g 酸甘化阴， 滋阴生津。14 剂， 1 剂/d， 水煎分早晚 2 次服。 2015 年 6 月 4 日三诊:患者诉口干眼干症状较前 改善， 唾液增加， 食欲增加。复查血沉 20 mm/h， 泪流 率:左眼 5 mm/5 min， 右眼 4. 2 mm/5 min， 唾液流率为 1. 5 mL/15 min， 球蛋白 20 g/L， IgG 11. 2 g/L。患者老 年女性， 血海空虚， 肝血不足， 肾阴亏损， 不能滋养濡润 脏腑筋骨， 四肢百骸， 养血先滋阴， 上方加土茯苓 30g 滋补肝肾。14 剂， 1 剂/d， 水煎分早晚 2 次服。 后电话随访， 患者病情稳定， 口干眼干症状已逐渐 缓解， 腮腺不肿， 食欲渐复， 心情舒畅。
按 本案为老年女性， 肝血不足， 阴津亏虚， 肝失 疏泄。故见口干咽燥， 眼睛干涩， 心情抑郁， 胁肋胀痛。 阴液不足， 虚热内生， 燥热乃炽， 日久则燥盛成毒， 故见 腮腺肿大。治以滋阴养血， 疏肝理气， 佐以清热解毒， 予以滋水清肝饮加减方治疗。方中生地黄清热凉血、 养阴生津， 兼以养血柔肝; 菟丝子滋补肝肾; 山药、 山茱 萸助补益肝肾之力; 茯苓淡渗脾湿， 并助山药之健运; 柴胡、 当归、 白芍疏肝养血; 栀子清泄虚热， 制山萸肉之 温涩; 酸枣仁养心安神; 麦冬养阴生津; 雷公藤具有清热解毒、 祛风通络、 舒筋活血、 除湿消肿止痛等作用; 白 花蛇舌草及蒲公英增强清热解毒功效。患者心情抑 郁， 故胁肋胀痛症状较重， 二诊时加用制香附、 玫瑰花 辛润宣通、 行气疏肝。SS 患者多为燥热为患， 另配伍 干石斛酸甘化阴， 滋阴生津， 滑润濡燥而不滋腻气机。 患者三诊时， 症状改善， 考虑患者年老， 肝肾不足， 真阴 亏损， 加用土茯苓以滋补肝肾。全方共奏滋阴养血， 清 热疏肝之功， 润而不燥， 补中有疏， 疏不乏源。
辽宁中医杂志 作者：尹梦赟 纪伟