中医亨特氏综合征辨治 带状疱疹辨治

王庆其，上海中医药大学终身教授，博士生导师，上海市名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。多年来，他将中医学经典与临床实践相结合教学查房的形式，收到了很好的成效。兹介绍其教学查房的案例如下。 【病史概要】 　　郭某，男，40岁。入院日期：2014年10月24日。 　　主诉：左侧头部带状疱疹7天，伴左侧面部口角歪斜1天。 　　现病史：7天前，患者出游劳累后左侧外耳道内出现肿块，压痛明显，时大时小，未予重视。后出现左侧颈部及枕部疼痛，仅可触及散在肿块，并可触及左侧淋巴结肿大，当时未见皮疹，至某皮肤专科医院就诊。查血常规示：白细胞6.12×109/L，中性粒细胞百分比62.4%，淋巴细胞百分比28.1%，单核细胞百分比6.7%，C反应蛋白（CRP）<10mg/L。诊断不明确，作了对症处理，症状未见改善。2天前，患者自觉头部疼痛剧烈难忍，左侧额部有少许带状疱疹，查头颅CT未见明显异常，诊断为“带状疱疹”。今日晨起，患者左侧面部出现口角歪斜，不能闭眼，喝水即漏，为求进一步治疗收入院。此次发病以来，患者无发热恶寒、无意识丧失、无言语不清、无四肢活动不利。 　　刻下：左侧枕部疼痛，左侧面部麻痹，不能闭眼；饮食左侧口角漏出，舌体有麻木感；胃纳可，二便调，夜寐欠安；舌红、苔白腻，脉弦滑。 　　既往史：否认高血压、糖尿病等内科慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史。长期居住上海，否认有疫水疫区接触史，否认药食物过敏史。嗜烟（每日1包），偶饮酒。预防接种史不详。 　　专科检查：神清，左侧额纹消失，左眼闭合露白，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中；左侧枕部可见散在米粒样光亮疱疹，无溃破；耳道无分泌物，无疱疹；胸部皮肤未见皮损；四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理征未引出。 　　辅助检查：肝肾功能、空腹血糖正常，血脂胆固醇5.4mmol/L；头颅核磁共振检查未见异常。 　　中医诊断：面瘫（真中风，风邪阻络）；西医诊断：亨特氏综合征，左侧面神经带状疱疹。 　　常规治疗：入院后予以强的松，每次30mg，每日1次，口服；盐酸伐昔洛韦片，每次300mg，每日2次，口服；加巴喷丁，每次0.3g，每晚口服（止痛）。同时予甲钴胺肌肉注射以营养神经，丹红注射液静脉滴注以活血化瘀。 【教学查房】 　　本病患者存在两个并列诊断，一是带状疱疹，二是因带状疱疹继发的急性面神经炎。 　　带状疱疹辨治 　　带状疱疹属于中医学“蛇串疮”“缠腰火丹”范畴，其临床特点是先出现疼痛，然后皮肤出现沿神经分布的丘疹，丘疹融合成疱疹，可伴有低热等全身症状。带状疱疹多发生在头面部三叉神经分布区域，临床若处理不当，容易导致严重的并发症。发于三叉神经眼支区域者，易引起角膜溃疡，甚者可导致失明；发于面神经膝状神经节区域者，多并发脑炎、脑膜炎，多后遗如头晕、记忆力减退、癫痫、肢体活动障碍、听力障碍等症状。 　　带状疱疹病程一般在1个月左右，有自愈倾向，但多有神经痛等后遗症。后遗症的存在与早期是否得到及时治疗密切相关。而中医药疗法的介入，对于缩短病程、减轻症状、改善预后有积极作用。 　　急性期治疗 本病急性期辨证以肝经湿热为主，可用龙胆泻肝汤加减，药如生地黄、牡丹皮、赤芍、龙胆草、山栀、黄芩、板蓝根、知母、石膏。 　　病变在头面部者，加牛蒡子、葛根、桔梗、金银花、连翘；病变累及眼睛者，加野菊花、薄荷、蒲公英、谷精草、决明子；病变位于耳部者，加柴胡、黄芩；疱疹出血者，加白茅根、紫草、牡丹皮、侧柏叶；疱疹糜烂、水肿者，属脾经湿热，宜以胃苓汤加减，药如苍术、白术、蒲公英、生薏苡仁、土茯苓、半枝莲、败酱草、金银花、红藤、砂仁、白蔻仁、通草、滑石。 　　在中药内服的基础上，也可以取新鲜蒲公英、丝瓜叶、虎耳草捣烂打汁，每日2~3次外敷患处，尤其对于局部渗液较多者疗效更好。 　　后遗神经痛治疗 本病恢复期的后遗症主要是神经痛，疼痛可以迁延数月或年余。其中医辨证属气滞血瘀，所谓“久病入血”“久痛入络”。治疗可根据“络病以通为用”的原则，以柴胡疏肝散加活血化瘀通络药物，药如柴胡、当归、赤芍、郁金、香附、血竭、乳香、没药、丹参、生蒲黄、五灵脂。 　　疼痛日久者，可以加入细辛、桂枝辛温通络；疼痛剧烈、顽固者，加川乌、草乌等温经止痛药物。需要注意的是，川乌、草乌等有一定的毒性，如用量较大时应告知患者先煎1 小时，然后蘸取药汁用舌尖试药，以舌尖不麻木为妥，或者在方中加干姜、甘草等监制毒性。据现代药理研究，辛温药物有升压作用。所以，高血压患者当注意控制血压。另外，王庆其常在活血化瘀药中加祛风药，以祛风通络为治。祛风药分两类，一类以虫类药为主，如全蝎、蜈蚣、蝉衣、地龙、僵蚕；另一类为植物类药物，如白蒺藜、荆芥、防风、桑叶等。临证也可以混合应用。 亨特氏综合征辨治 　　本病又称亨特氏面瘫。面瘫根据起病原因可分为贝尔面瘫和亨特氏面瘫。贝尔面瘫是面神经发生非特异性炎症所致，其可能病因为受寒、局部神经血管痉挛、面神经水肿、脱髓鞘改变，经临床积极处理，约80%的患者在1~2月内可完全恢复。 　　亨特氏面瘫是因面神经膝状神经节潜伏的水痘—带状疱疹病毒的直接侵犯，而导致面神经受损。病毒感染同时还可以累及邻近位听神经，导致出现同侧的耳鸣、耳聋，严重者还可以累及内侧之颅内颞叶等组织。较之贝尔面瘫，亨特氏面瘫病情更为严重，且病变范围广、预后差，同时容易出现面神经炎后的各项后遗症。所以，对于此类面神经炎，应积极处理，预防并发症、后遗症的出现。 　　面瘫病机：“血气之衰”“风中经络” 根据本病的临床表现，《灵枢·经脉》称“口喎”，《灵枢·经筋》称“卒口僻”，《金匮要略》称“喎僻”，《诸病源候论·风病诸侯》称“偏风口喎”，《景岳全书·非风》称“口眼喎斜”。后世文献也有称“面瘫”“吊线风”者。 　　“口眼喎斜”一症，前人多列于“中风”门下。中风有中经络与中脏腑之分，中经络仅见口眼喎斜，而中脏腑除口眼喎斜外，多伴有突然昏倒、不省人事等症。所以，面瘫当属于风中经络范畴。 　　《诸病源候论·偏风口喎证》认为：“偏风口喎是体虚受风，风入于夹口之筋也，足是阳明之筋，上夹于口，其筋偏虚，而风因乘之，使其经筋急而不调，令口喎僻也。”《医林改错·口眼喎斜辨》指出：“若壮盛之人，无半身不遂，忽然口眼喎斜，乃受风邪阻滞经络之症。经络为风邪阻滞，气必不上达。气不上达头面，亦能病口眼歪斜。”说明本病是由于经络空虚、风邪入中而成。《景岳全书·非风》进一步分析：“凡非风口眼喎斜，有寒热之辨。在经曰：‘足阳明之筋引缺盆及颊，卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目不开。颊筋有寒则急，引颊移口。有热则筋弛纵，缓不胜收，故僻。’此经以病之寒热言筋之缓急也。然而血气无亏，则虽热未必缓，虽寒未必急，亦总由血气之衰可知也。”可见本病病机以“血气之衰”为本，风中经络为标。古代先贤的认识，可谓入木三分。 　　面瘫治则：活血通络祛风 “络脉以通为用”，对口眼喎斜“用通经络散风之剂，一药而愈”（《医林改错·口眼喎斜辨》）。王庆其临床辨证取法络脉理论，急性期根据“治风先治血”的原则，治以养血活血、祛风散寒，或以祛风清热为主。活血化瘀药用当归、赤芍、红花、桃仁、川芎、丹参、鸡血藤等；虫类活血药选土鳖虫、穿山甲、九香虫等；祛风药用天麻、钩藤、防风、桑叶、白蒺藜等；虫类祛风药选全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等。 　　对于本病的恢复期，可根据“血气喜温恶寒”之特性，以养血活血、温经通络化痰为主要治法，用药可选择桂枝、姜黄、白芥子、半夏、南星、细辛等。治疗过程中应要求患者注意面部保暖，早晚用毛巾热敷局部，采用干洗脸的方法按摩患处，动作要柔和，避免损伤面神经。可在患侧咀嚼口香糖，有防止面部肌肉萎缩的作用。经过上述方法处理，病程在40天之内者，大多可以治愈。 　　伴有听神经损伤之耳鸣、耳聋者的治疗 亨特氏综合征由于病毒感染，还可以累及邻近的位听神经，出现同侧的耳鸣、耳聋现象。治疗可以采用通窍活血汤加减，药用赤芍、川芎、桃仁、红花、当归、丹参、石菖蒲、郁金、细辛、薄荷等；病程较长者加补益肝肾之品，如枸杞、女贞子、山茱萸、制何首乌、黄精等。也可配合针刺治疗，可以提高疗效。 【处方用药】 　　患者左侧头部带状疱疹7天，伴左侧面部口角歪斜1天。目前带状疱疹处于恢复期，皮肤疱疹逐渐隐退，出现左侧面神经瘫痪。查左侧眼睑闭合困难，口角右歪，左口角流涎；左侧耳部、枕后疼痛，额部抬纹左侧少于右侧；舌红、苔薄白腻，脉弦滑。根据患者临床症状体征中医诊断为面瘫（真中风），辨证属气血不足、风邪中于经络，治疗当以活血养血、祛风通络为法。 　　处方：丹参30 克，赤芍12克，川芎15克，鸡血藤30克，细辛6克，王不留行子12克，白蒺藜12克，天麻12克，蝉衣9克，僵蚕15克，徐长卿12克，生甘草6 克。每日1剂，水煎，早晚分服。同时予蝎蜈胶囊（本院院内制剂），每次4粒，每日2次，口服。 　　按：本案证属风邪中于经络，就诊尚算及时。治疗当“用通经络散风之剂”，根据“治风者先治血，血行风自灭”的理论，药用丹参、赤芍、鸡血藤清热养血活血，川芎、王不留行子活血行气，白蒺藜、天麻、蝉衣、徐长卿祛风通络，僵蚕、蝎蜈虫类通络祛风，细辛温经通络行气、利头面九窍。患者经上方加减治疗21天后，面神经瘫痪症状完全消失，口、眼正，两侧鼻唇沟等同，额部抬纹对称，面部功能完全恢复至正常。