鼽， 久也， 涕流不通。最早见于西周《礼记·月 令 》 : “季秋行夏令， 则其大水， 冬藏殃败， 民多鼽 嚏。 ” 其症状常常为鼻塞、 鼻痒、 喷嚏， 具有明显的季 节性。鼻鼽多发于肺而缘于四时六气变化， 进而导 致人体气机升降失司以致肺失宣降。而其病因或为 内伤， 或为外感 ， “内伤者， 病于人气之偏， 外感者， 因天地之气偏， 而人气感之” ［1 ］ 。古代很多医家对 其均有论述， 但其病机仍然不出四时六气变化与气 机升降失司， 现试述如下。 1 六气变化与气机升降出入关系密切 六气者， 风、 火、 暑、 湿、 燥、 寒是也。其主气者， 将一年分为 6 个时段， 用以说明一年内二十四个节 气的常规气候变化。而六气变幻的实质为阴阳之气 的升降出入， 升降出入正常， 则“平人六气调和， 无 风， 无火， 无湿， 无燥， 无热， 无寒” ［1 ］ 。故六气致病 表现为六淫伤人。在五脏之中， 惟肺能全兼六淫而 为病， 且肺为华盖， 易为六淫直中。鼻鼽缘于肺失宣 降， 受到四时六气变化的影响极其深刻。正如《素 问 ·阴阳应象大论》 所载 : “天气通于肺。 ” 外邪伤 人， 莫不关肺， 然六淫相兼， 多寡不一， 故致病特点也 不尽相同。
人禀天地之气生， 自然之法成， 升降出入也是保 证脏腑气化的枢纽。天有六气， 人有六经， 平人六气 调和， 故曰 “人之六气， 不病则不见， 凡一经病， 则一 经之气见” ［1 ］ 。鼻鼽者， 无论外感内伤， 总因肺气升 降失司者为多， 故《素问·六微旨大论》 说 : “升降出 入， 无器不有。 ” 然禀赋各异， 致病途径也不相同， 所 以六淫亦可引动人之六经， 使升降出入反作、 呼吸不 利则发为鼻鼽。
2 六气变化易致鼻鼽发病
2. 1 风气
2. 1. 1 风气犯肺 初之气， 厥阴风木主令。厥 阴者， 两阴交尽， 阳气复来， 其在天为风， 在地为木， 故曰 : “厥阴司天， 其化以风” 。头者 ， “高颠之上， 惟 风可到” ［2 ］ ， 且《素问·太阴阳明论》 曰 : “伤于风者， 上先受之。 ” 风为阳邪， 易于侵犯上焦， 在鼻鼽发病 过程中影响广泛， 故“风为百病之长” ， 不论风寒风 热， 外感鼻鼽常以风为先导。清·张璐对鼻鼽因风寒致病者论述较为贴切 : “鼻鼽， 鼻出清涕也。风寒 伤皮毛， 则腠理郁闭， 宜疏风清肺。 ［3 ］ ” 肺主宣发肃 降， 为风寒所束， 外不能散风寒而鼻塞， 内不能通调 水道而成清涕， 遂成鼻鼽， 而伤于风热者多炼液成 涕。正如叶天士所云 : “温邪上受， 首先犯肺。 ［4 ］ ” 风 热相合亦是鼻鼽的一个重要因素。
2. 1. 2 风气引动厥阴经致鼻鼽 初之气为厥 阴风木， 在人则肝、 心包之经应之。木以升发为性， 生意不遂， 木气愈郁而愈疏泄。然风木为五脏之贼， 百病之长。凡病之起多由木气之郁。清·王旭高 《西溪书屋夜话录 · 治肝三十法》 说 : “人必先有内风 而后外风， 亦有外风引动内风者。 ［5 ］ ” 鼻鼽虽发于 肺， 亦与肝木密切相关 。《素问 · 刺禁论》 记载有“肝 生于左， 肺降于右， 左主升而右主降。 ” 肝肺升降相 因， 为龙虎回环之脏， 春季多风， 同气相感， 肝木最易 受邪， 肝肺为相克之脏， 肝脉实则克其所胜之脾， 侮 其所不胜之肺， 是以肺金不能独存， 木火刑金而鼻痒 鼻塞， 遂成鼻鼽。
2. 2 火气
2. 2. 1 火气灼肺 二之气， 少阴君火主令。少 阴者， 阴未尽而阳已生， 其在天为热， 在地为火。故 曰 : “少阴司天， 其化以热。 ” 少阴司天之时， 火热盛 极， 肺为辛金， 易受火刑， 故《素问·五常政大论》 曰: “少阴司天， 热气下临， 肺气上从， 白起金用， 草木 眚， 喘呕寒热， 嚏鼽衄鼻窒。大暑流行， 甚则疮疡燔 灼， 金烁石流。 ” 少阴司天则阳明在泉， 热气下临则 肺金易受火刑， 出现喷嚏、 鼻衄、 鼻窒等症状。阳明 在泉则寒水必旺， 水火俱盛而争于中。则上热而下 寒， 故 《素问 · 六元正纪大论》 云 : “凡此少阴司天之 政， 气化运行先天……热病生于上， 清病生于下， 寒 热凌犯而争于中， 民病咳喘， 血溢血泄， 鼽嚏， 目赤眦 疡。 ” 可见君火司天， 刑于肺金， 也是鼻鼽发生的另 一重要病因。
2. 2. 2 火气引动少阴经致鼻鼽 二之气为少 阴君火， 在人则心、 肾之经应之。少阴者， 水火并统， 火为阳， 水为阴， 水火互济。心火本为炎上， 被肾水 所济， 为肺金所敛。其失于收藏则燔灼于上。肺本 从革， 以下行为顺， 其不下行而逆升者， 心火燔灼也。 心火燔灼则肺不布液， 反聚液为痰为涕， 以成鼻鼽。 心肺为相克之脏， 火性炎上而金性从革， 心火本宜为 肺所敛。心火为司天之火所鼓， 必传其所胜之肺， 肺 不敛火， 反被火灼。
2. 3 暑气
2. 3. 1 暑气散肺 三之气， 少阳相火主令， 少 阳者， 一阳也， 阴尽而阳生。其在天为暑， 在地为相 火。故曰 : “少阳司天， 其化以火。 ” 火、 暑虽不同名， 有君相之别， 但其本为同类， 其性皆可炎上。故《素 问 · 五常政大论》 中说 : “少阳司天， 火气下临， 肺气 上从， 白起金用， 草木眚， 火见燔焫， 革金且耗， 大暑 以行， 咳嚏鼽衄鼻窒， 日疡， 寒热胕肿。 ” 少阳司天之 时， 多传其所胜而刑肺金。少阳为相火， 最易妄动， 阳明燥金不及之年， 其气亦可为病。少阳司天则厥 阴在泉， 其性皆主乎速， 故鼻鼽病于相火者， 发病迅 速。正如 《素问·气交变大论》 记载 : “岁金不及， 炎 火乃行， 生气乃用， 长气专胜， 庶物在茂， 燥烁以行， 上应荧惑星。民病肩背瞀重， 鼽嚏， 血便注下， 收气 乃后， 上应太白星， 其谷坚芒。 ”
2. 3. 2 暑气引动少阳经致病 三之气为少阳 相火， 在人则三焦、 胆之经应之。胆与三焦同属少 阳， 内寄相火。平人相火下行， 以温肾脏。少阳司天 之时则厥阴在泉， 与足少阳甲木、 足厥阴乙木相对， 二者互为表里。病则乙木陷而甲木逆; 其不下行而 逆升， 相火溢于外， 刑于肺金， 肺受火灼， 肺经郁热， 而成鼻鼽 。《景岳全书·杂证谟》 曰 : “鼻涕多者， 多 由于火。故曰肺热甚则鼻涕出。 ［6 ］ ” 且肺属燥金， 胃 为阳明， 其性皆主乎降， 鼻鼽的发生亦与戊土右降有 关， 二者一被火刑则易发鼻鼽 。《古今医统·鼻证 门》 将其解释为 : “鼽涕者， 热客太阴肺之经也。盖 鼻者足阳明胃经所注， 阳明经左右相交注于鼻孔。 又鼻者， 肺之窍， 故肺气通于鼻， 其邪干于二经发于 鼻而为鼻塞、 鼽涕之症。 ［7 ］ ”
2. 4 湿气
2. 4. 1 湿气困肺 四之气， 太阴湿土主令。太 阴者， 阴中之至阴， 上热而下寒， 湿孕于中， 其在天为 湿， 在地为土， 故曰 : “太阴司天， 其化以湿。 ” 湿邪致 病， 必藉他邪为患， 不能独自伤人， 故魏荔彤云 : “湿 者， 中立之邪， 无所往着， 附于风寒而感人， 附寒者更 见其寒， 附风者随成其热， 此湿邪以无定之性情为性 情者也， 即痉家分刚分柔之义也。 ［8 ］ ” 湿为阴邪， 其 性亲下， 但亦有伤于上者 。《医宗金鉴 · 脏腑经络病 脉证第一》 云 : “清邪居上， 谓雾邪本乎天也， 浊邪居 下， 谓湿邪本乎地也。 ［9 ］ ” 故外湿伤人又有上下之 分， 然肺与鼻均属于上。肺合皮毛， 且鼻为肺之门 户， 最易受外湿所侵。伤于肺则宣降失常， 中于鼻则 脉络闭阻不通。鼻鼽因于湿者， 清涕长流， 首如裹。
2. 4. 2 湿气引动太阴经致鼻鼽 四之气为太 阴湿土， 在人则脾， 肺之经应之。脾肺为子母之脏， 湿浊所致鼻鼽多为母病及子。脾虚不能生肺则肺气 不足， 鼻在头面正中， 与脾居中焦相似， 在五行中同 属于土， 居中央而灌四旁。且鼻是一身血脉聚集和 全身清阳交会之地， 有赖于脾胃清气供养， 故外湿伤 脾， 致气血亏虚， 亦会加重鼻鼽 。《张氏医通·杂门》 说 : “中寒而加火迫津气， 或风激水液， 皆清涕出， 纵 由土虚不能御邪之故。 ［3 ］ ”可见中虚所致鼻鼽亦不 少见。脾胃为升降之枢， 肺胃者主乎右降也。外湿 侵脾， 中气不转， 脾不能升清则肺无所养， 胃不能降浊则肺亦无降路。太阴性湿， 脾肺均属太阴， 故肺也 易从湿化。鼻鼽因于湿者， 多虚实夹杂。故《素问· 脉解》 曰 : “所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者， 阳明并 于上， 上者则其孙络太阴也， 故头痛鼻鼽腹肿也” ， 即谓此也。
2. 5 燥气
2. 5. 1 燥气耗肺 五之气， 阳明燥金主令。阳 明者， 两阳合明， 其在天为燥， 在地为金。故曰 : “阳 明司天， 其化以燥。 ” 肺属燥金， 虽从湿土化气， 但其 性本燥。阳明之气亦燥， 故肺金之燥与阳明之性相 合， 内外相引， 易为鼻鼽。正如《素问·六元正纪大 论》 所云 : “阳明所至为鼽、 嚏。 ” 外燥伤人， 常秉金秋 之季， 始于上焦， 缘肺金与外燥同气相感， 故有“秋 暑燥气上受， 先干于肺” ［10 ］ 之说。外燥属阳明燥 金， 其性主敛， 且气盛于上焦肺金， 故外燥势必伤人 上焦气分。邵新甫在 《临证指南医案·燥》 的按语中 强调 : “燥为干涩不通之疾， 内伤、 外感宜分。外感 者， 由于天时风热过胜， 或因深秋偏亢之邪， 始必伤 人上焦气分。 ［10 ］ ”
2. 5. 2 燥气引动阳明经致鼻鼽 五之气为阳 明燥金， 在人则大肠， 胃之经应之。阳明司天之时， 燥邪常犯手阳明大肠之经。故《素问悬解·六元正 纪大论》 曰 : “鼽者， 手阳明之病。 ［11 ］ ” 然外燥引动阳 明经致病者可分为二: 其一为肠燥而肺亦燥。肺与 大肠相表里， 肺金本燥， 与大肠相合则肺多伤燥。大 肠经主升， 肺经主降， 大肠为燥所困， 必致肺气不降。 可见， 大肠与肺俱有燥实者， 可通肠以化肺阻。其二 为肠燥而肺反湿。以肺属太阴， 大肠属阳明， 肺易从 脾化湿而不从肠化燥。故黄元御云 : “阴易进而阳 易退， 湿胜者常多， 燥胜者常少， 辛金化湿者， 十之八 九， 戊土化燥者， 百不二三。 ［1 ］ ”
2. 6 寒气
2. 6. 1 寒气袭肺 六之气， 太阳寒水主令。太 阳者， 人身之巨阳也。其在天为寒， 在地为水。故 曰 : “太阳司天， 其化以寒 。 ” 《景岳全书·杂证谟》 也 提到 :“凡由风寒而鼻塞者， 以寒闭凑理， 则经络壅塞 而多喷嚏， 此证多在太阳经。 ［ 6 ］ ” 倘若太阳气化不利， 不能助皮毛表散邪气， 则肺亦升降失司， 积之日久， 则 发为鼻鼽。然太阳虽为巨阳， 但其标本相反， 其标为 阳， 其本却寒， 病则寒热分离， 其火炎上， 亦为鼻鼽。 故 《素问 · 五常政大论》 云 : “太阳司天， 寒气下临， 心 气上从， 而火且明， 丹起， 金乃眚， 寒清时举， 胜则水 冰， 火气高明， 心热烦， 嗌干善渴， 鼽嚏， 喜悲数欠。热 气妄行， 寒乃复， 霜不时降， 善忘， 甚则心痛。 ”
2. 6. 2 寒气引动太阳经致鼻鼽 六之气为太 阳寒水。在人则膀胱、 小肠之经应之。太阳为水火 并统， 而独以寒水名之 。《四圣心源·六气解》 语: “离中之阴， 水之根也， 离阴降而下交坎位而化水， 水降于火， 是以丙火化气于壬水。 ［1 ］ ” 小肠为丙火主 升， 膀胱为寒水主降， 二者同属太阳， 太阳寒水司天 之时， 寒水盛而丙火衰， 病则水火分离， 火盛则燔灼 于上而刑肺， 水胜则太阳气化不利。故风寒袭表导 致太阳气化不利则寒水生， 水胜则土负， 水饮随太阳 膀胱之经逆行， 射于肺脏， 鼻鼽成焉。
3 结语
鼻鼽的致病因素广泛， 但仍不出六气与气机升 降。故 《素问 ·至真要大论》 曰 : “夫百病之生也， 皆 生于风寒暑湿燥火， 以之化之变也。 ” 然六淫致病常 相兼为患， 且六淫之间可相互转化， 故鼻鼽的病机较 为复杂， 应辨清邪气多寡及其特点。六淫伤肺固然 常见， 但人居于 “上下之位， 气交之中” ， 同样靠气机 升降出入维持脏腑的正常活动。人之六经秉六气而 生， 常常同气相感， 六气偏盛之时， 六经亦多受其影 响而升降反作。肺以下行为顺且为娇脏， 受他经所 犯则多有上逆。故在临床治疗鼻鼽时， 除调畅人体 肺气外， 还可考虑一下六气所主， 加入与时令相应的 中药， 使辨证用药更为准确， 合乎时宜。
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