王忆勤教授， 师承上海市名中医朱瑞群， 为海派徐 氏( 徐小圃先生) 儿科第三代传人。王教授行医 30 余 年， 积累了丰富的临床经验， 深得徐氏儿科真传， 又形 成了自己独到的学术观点， 对中医内科、 儿科的临床研 究颇有建树、 疗效卓然， 在患者中享有很高声誉。笔者 有幸从师学习， 受益匪浅。现将王师在小儿哮喘临证 时的辨证用药特色归纳总结如下。
1 明确病因， 追溯夙根
哮喘为儿科常见病之一， 其反复发作， 缠绵难愈。 小儿由于肺脏娇嫩、 肺气不足、 腠理不能被卫外之阳充 实， 故外邪较易侵袭; 同时， 内易饮食所伤， 导致脾气虚 弱、 健运失司、 水湿停留， 聚而成痰， 日久结为顽痰， 形 成哮喘之宿根。若调护失宜， 如衣被过厚， 以致热炼液 成痰， 或过食肥甘， 可致酿湿积饮助热， 或感外邪使肺 气失宣， 引动宿痰， 以致痰气交阻， 诱发哮喘。宿痰伏 肺， 痰阻气道， 肺失宣肃， 升降失常， 不仅导致津液聚生 成痰， 还会影响到血液的运行， 最终导致痰瘀交结。因 此， 津液凝聚成痰， 痰挟瘀血， 形成窠臼， 潜伏于肺， 形 成哮喘发生的“夙根” 。如《证治汇补·哮病》 所谓: “内有壅塞之气， 外有非时之感， 膈有胶固之痰， 三者相 合， 闭拒气道， 搏击有声， 发为哮喘。 ” 若哮喘长期反复发作， 势必伤正， 导致内脏虚损， 则病变从实转虚。在缓解期表现为肺、 脾、 肾等脏器虚 弱之候。肺脾屡伤， 久病及肾， 体虚失调， 发作更为频 繁。故王师认为素体禀赋薄弱， 肺、 脾、 肾三脏虚损， 痰 饮伏肺、 痰瘀交结是发病的主要内在因素， 复因外感、 饮食、 情志、 劳累诱因引触， 出现以肺失宣肃、 肺气上逆 为标， 痰瘀交结为本的证候特点 ［1 ］ 。
2 审证求因， 细致入微
王师认为， 哮喘发作期以邪实为主， 缓解期以正虚 为主， 但久病患儿反复发作多表现为本虚标实、 虚实夹 杂的特征。宿痰、 外感、 血瘀为标， 肺脾肾气虚、 肾不纳 气为本。历代医家主张“发时治标， 平时治本” 为哮喘 治疗的基本原则， 王师亦认同， 在哮喘发作期， 遵循“治其标以攻其邪” ， 采用止哮、 平喘、 除痰等法; 在哮喘缓 解期， 遵循“治其本以扶其正” ， 采用固本、 健脾、 益肺 等法。
哮喘发作期一般分寒喘、 热喘之分。寒喘每见呼 吸气促、 痰多色白、 口不渴、 舌白、 脉浮滑等症， 治宜宣 肺散寒、 化痰平喘; 热喘每见胸闷息粗、 咳痰黄稠、 口 干、 舌红苔黄腻、 脉滑数等症， 治宜清热宣肺、 化痰平 喘。哮喘反复迁延， 每由肺及肾， 出现肾阳虚或肾阴虚 证候。
儿科被称为 “哑科” ， 临证对患儿的望诊、 闻诊尤为 重要 ［2 ］ 。王师临证， 必先认真观察其面部色泽、 精神状 态等， 初步诊察判断其内在变化， 如《灵枢·本脏》 所 言 : “视其外应， 以知其内脏， 则知所病矣。 ” 然后根据患 儿的咳嗽声、 痰声及肺部呼吸音的变化， 来辨别病位之 所在， 综合分析， 审证求因。王师临证亦认为， 哮喘患 儿在急性发作时需抓住以下特点: 咳、 痰、 喘几个症之 轻重。以咳嗽为重的， 便止咳、 镇咳， 辅以化痰平喘; 以 痰为重的， 则先宣肺化痰， 辅以降气平喘; 若气急为先， 痰与咳次之， 则以降气平喘的中药为重， 辅以止咳 化痰。
3 灵活驾驭方药， 曲尽古方之妙
王师临证处方以轻灵平淡见长， 巧于变通， 疗效显 著。在诊治小儿哮喘时， 善用经方又不拘泥于古， 灵活 变通; 方专药精、 用药轻平; 巧用药对、 有的放矢; 根据 症情缓急予以辨证施治; 敷贴外治、 膏方调养， 倡导食 疗。临证用药特色概括如下。
3． 1 善用经方， 灵活加减 王师遣方用药， 首选先贤 之方 ［3 ］ ， 如麻黄汤、 小青龙汤、 麻杏石甘汤、 银翘散、 小 柴胡汤、 玉屏风散、 二陈汤、 六君子汤等， 均为治疗小儿 呼吸系统疾病之常用经方。王师善用经方， 又主张变 通， 临证灵活加减， 不拘一格。因小儿为轻灵之体， 发 病容易、 传遍迅速， 方为定方， 病确各异。
王师集临床 30 余年实践经验， 长期反复验证， 结 合现代药理， 总结出活用经方的一套宝贵经验。临床 常用于治疗小儿过敏性鼻炎的抗敏通窍方为《重订严 氏济生方》 中苍耳子散化裁而成; 治疗感冒风寒咳嗽的 治咳方为 《医学心悟》 中止嗽散化裁而成; 所拟平喘方、 清咽汤等均为古方启发下， 结合多年临床实践， 反复推 敲修正而成。如抗敏通窍方在 《重订严氏济生方》 中苍 耳子散( 辛夷、 苍耳子、 白芷、 薄荷) 的基础上， 加乌梅、 防风以脱敏抑菌; 加细辛以助辛夷、 苍耳子通鼻窍， 佐 以川芎活血行气、 祛风止痛， 甘草泻火解毒、 调和诸药 等。现代药理研究表明， 细辛有抗变态反应和抗组胺 作用; 辛夷有收缩鼻黏膜血管的作用; 川芎有促进和改 善微循环作用; 甘草有肾上腺皮质激素样作用 ［4 ］ 。
3． 2 方专药精， 用药轻平 小儿五脏六腑“成而未全， 全而未壮 ” “发病容易， 传变迅速” ， 因此疗效与医生的 准确辨证及合理用药密切相关。王师临证观察面色、 苗窍( 即舌唇、 咽喉等， 引用钱乙等医家重视“望面色、 审苗窍” 的临证体会) 、 形态， 辨寒热虚实， 因证施治。 用药重视选择质轻味薄之品， 意在既不伤正气， 又可唤 醒脾胃气机， 切忌妄用辛燥、 苦寒、 重浊之味耗伤阳气 与阴液， 提倡在稳妥之中求变化， 平和之中收效果。 王师在治疗小儿哮喘时遵循朱瑞群先生三轻用药 特色 ［3 ］ : 一是善用花类、 叶子、 虫衣等轻扬之品， 与小儿 稚阴稚阳之体相合， 避免伤其正气; 二是常用升发宣散 之品， 因小儿 “肺脏娇嫩、 脾常不足” ， 外感表证居多， 或 见乳食中伤、 中焦气滞; 三是药味少， 用量轻， 中病即 止， 不可过剂 。《景岳全书·小儿则》 所谓 : “其脏气清 灵， 随拔随应， 但能确得其本而撮取之， 则一药可愈， 非 若男妇损伤积痼痴顽者之比。 ” 用药看似轻清平淡， 却 能够取效速捷。王师临证常用金银花、 桑叶、 菊花、 胡 颓叶、 腊梅花、 辛夷、 合欢花、 蝉蜕等。
王师还认为儿科用药力求精炼， 方宜专而药宜纯， 忌用繁重复杂， 药效互相牵制， 而影响疗效 。《锦囊秘 录》 云 : “病情虽多， 而其原头只在一处， 治其一， 则百病 消， 冶其余， 则头绪愈多， 益增百病。 ” 王师认为审证求 因、 细致入微、 方专药精， 方能药到病除， 遣方用药君臣 佐使配伍严谨， 简选精良一药多用， 布阵有方， 方简力 专， 正所谓药不在多而在精， 量不在大而在中病。
3． 3 巧用对药， 有的放矢 对药是中药配伍的重要形 式， 王师临床使用对药的目的主要是取两药相须为用， 加强某一治法的作用 ［5 ］ 。在治疗小儿哮喘时常用对药 简介如下。
麻黄与杏仁: 麻黄， 具有发汗解表、 宣肺平喘之功。 费伯雄认为 : “治痰先理气， 不为疏泄， 则胶黏不通， 此 定喘而用麻黄之意也。 ” 杏仁， 止咳平喘， 降利肺气， 与 麻黄相伍， 一宣一降， 以复肺气之宣降， 增强宣肺平喘 之功。
辛夷与苍耳子: 均有散寒解表、 宣通鼻窍之功 ， 《本 草新编》 谓辛夷“通窍而上走于脑舍， 治鼻渊之要药” ; 《要药分剂》 载苍耳子“治鼻渊鼻息， 断不可缺， 能使清 阳之气上行于巅顶也” 。
射干与胡颓叶: 射干， 善清肺火、 降气消痰， 以平喘 止咳。胡颓叶， 可温肺敛肺、 下气， 长于平喘止咳， 多用 于哮喘虚寒证 。《中藏经》 谓之“治喘嗽上气” 。射干 配胡颓叶， 一开一阖， 一散一收， 利咽降逆、 平喘化痰， 使痰闭得开， 肺气得敛。
桔梗与枳壳: 桔梗， 有宣通肺气、 祛痰利咽之功效。 其升提上行之力最强， 故有“载药上行” “无桔梗不过 颈” 之说; 枳壳， 有理气宽胸之功效， 其以下降行散为著 ， “气下则痰喘止” 。二药合用， 一升一降， 一上一下， 相互制约， 相互为用， 行气平喘化痰之力更强。 地龙与葶苈子: 地龙， 通经活络、 平喘利水， 主要用 于邪热壅肺， 肺失肃降之喘息不止; 葶苈子泻肺平喘、 行水消肿， 善泻肺中水饮及痰火而平喘咳， 为泻肺平喘 之要药。两药同用共奏泻肺平喘、 利水消痰之功， 多用 于热哮。
紫菀与款冬花: 古有紫菀以 “款冬花为使” 和“款冬 花得紫菀良” 之说， 两药相配温肺止咳、 化痰平喘， 多用 于寒哮。
小儿哮喘临证常配对药， 如柴胡与黄芩， 以柴胡之 升散， 合黄芩之清泻， 和解少阳; 半夏与竹茹， 燥湿化 痰、 降气和胃; 鱼腥草与开金锁， 清热解毒、 消痈排脓; 牡丹皮与赤芍， 活血化瘀等。
3． 4 分期施治， 辨证用药 小儿哮喘治疗分发作期和 缓解期， 历代医家主张 “发时治标， 平时治本” 为哮喘治 疗的基本原则。因此， 发作期遵循 “治其标以攻其邪” ， 采用止哮、 平喘、 除痰等法; 缓解期遵循“治其本以扶其 正” ， 采用固本、 健脾、 益肺等法。
组方用药上， 一是急性发作期， 治疗拟用平喘方加 味以止咳平喘、 抗敏消炎。平喘方由炙麻黄、 黄芩、 柴 胡、 苍耳子、 辛夷、 苏子、 半夏、 地龙、 葶苈子、 射干、 天竺 子、 胡颓叶组成， 临床常随证加减。平喘方中首选麻黄 为君药， 方中麻黄， 具有发汗解表、 宣肺平喘之功; 配伍 柴胡、 黄芩清肺泻热、 脱敏抗炎; 苏子长于降气化痰、 止 咳平喘; 地龙善清肺热、 解痉平喘， 又可通络; 半夏、 葶 苈子化痰降气、 消痞散结; 辛夷、 苍耳子相须为用， 祛风 散寒、 抗敏通窍; 射干善清肺火、 降气消痰; 天竺子、 胡 颓叶敛肺平喘。方中所选诸药， 升中有降， 温中寓清， 使表邪得解， 肺气得宣， 痰瘀得消， 则喘息自平， 平喘方 能较好地缓解哮喘发作， 是哮喘发作期的有效验方。
根据小儿特殊的生理特点， 王师认为小儿哮喘外感风 热者少， 风寒者多; 纯热者少， 寒包热者多， 故临证可据 证加减。二是病情缓解期， 多累及肺脾肾三脏气虚， 阴 阳失调， 当调节脏腑， 祛其生痰之源， 扶正治本。肺气 虚， 津液不能布散; 脾气虚， 精微不能运输; 肾气虚， 水 液不能蒸化。以致津液凝聚成痰， 内伏于肺， 痰瘀交 结。治当补肺益气、 健脾补肾、 抗敏通窍， 与活血化瘀 融为一体， 用固通通窍方加味来调补脏腑。固体通窍 方由黄芪、 太子参、 熟地黄、 白术、 茯苓、 辛夷、 苍耳子、 细辛、 白芷、 川芎、 当归等组成。方中黄芪补气升阳、 固 表止汗、 补益肺脾之气; 熟地黄滋阴补肾、 健脾润肺、 益 精填髓; 太子参益气健脾、 生津润肺; 白术健脾益气、 燥 湿利水; 茯苓健脾利水， 与白术配伍治疗脾虚中阳不 振， 痰饮内停; 白芷与苍耳子、 辛夷等药形成苍耳子散， 共奏抗敏、 宣通鼻窍之功。王师在补虚的基础上辅以 祛痰化瘀之品， 二陈汤除外， 还可配伍贝母、 鱼腥草、 竹 茹、 桃仁、 红花、 丹参等。诸药合用， 纠正气血阴阳失 调， 重在调节机体的免疫抗病能力， 对巩固疗效， 争取 痊愈有重要意义。固通通窍方补虚不忘攻邪， 寓泻于 补， 既固护肺、 脾、 肾三脏， 纠正气血阴阳失调， 又祛痰 化瘀， 以杜绝哮喘宿根。
3． 5 敷贴外治， 膏方调养 敷贴治疗是冬病夏治防治 疾病的重要方法之一。王师主张冬病夏治， 三伏暑天， 患儿腠理疏松， 敷贴治疗药物较易渗入皮肤穴位， 入经 归脏， 从而达到防治哮喘的目的 ［6 ］ 。《理瀹骈文》 提出 外贴膏药与内服汤药有“殊途同归” 之效 : “外治之理， 即内治之理， 外治之药， 亦即内治之药; 所异者， 法耳。 ” 王师曾以中药 2 号方( 由白芥子、 延胡索各 2 份， 甘遂 1 份组成， 研末， 和生姜汁) 、 5 号方( 以麻黄、 甘草、 苍耳 子各 5 份， 白芍、 夏枯草各 10 份组成， 水煎取汁， 浸纱 布用) 定位敷贴， 离子导入法治疗 1 128 例哮喘患者， 910 例有效率平均为 87%， 218 例急性发作患者中， 两 方治疗组 179 例总有效率为 88． 8%， 证实该疗法对哮 喘患儿有显著的治疗作用 ［7 ］ 。
王师认为， 冬季机体阳气虚而阴气盛， 对易患肺系 疾病的小儿， 服用膏方更为适宜。小儿服用膏方， 有 3 方面的作用: 一是哮喘患儿的发病与机体免疫功能相 关， 冬季服用膏方调补， 能增强患儿的免疫功能; 二是 在补益之时， 提高临床治疗药物之功效; 三是膏方功效 稳定， 口味较好、 服用方便、 小儿易于坚持服用， 可增强 患儿治疗的依从性， 巩固疾病的远期疗效。小儿五脏 发育未臻完善， 但由于其生机趋于成熟和壮盛， 所以宜 顺其自然， 因势利导， 疏其土气， 适其营养， 轻风细雨以 助成长。
来源：上海中医药杂志 作者：闫秀丽 陈佳 燕海霞 许朝霞 王忆勤