泄泻是以大便次数增多、 粪质稀薄或完谷不化， 甚 至泻出如水样为特征的一种小儿常见病。一年四季均 可发生， 以夏秋季节发病率高， 2 岁以下小儿发病 率高 ［1 ］ 。 程家正(1927- )， 男， 浙江吴兴人， 著名中医儿科学 家， 上海中医药大学附属曙光医院主任医师、 教授， 上 海市名中医， 曙光医院终身教授。程老行医 70 载， 至 今仍亲临临床， 研读经典， 孜孜不倦地整理临床经验， 形成重视肺脾肾三经的关系以治疗儿科疾病的学术思 想。本文将其治疗小儿腹泻的经验总结如下。
1 病机辨析
程老指出， 中医药在治疗小儿泄泻方面有独特优 势， 对于小儿慢性泄泻可明显缩短其病程。程老从现 代人的生活条件、 生活习惯、 饮食结构等入手， 深入钻 研了小儿泄泻的病因病机， 认为脾虚湿盛是小儿慢性 泄泻反复不愈的根结所在。因此， 该病辨证应重视发 病的根源， 健脾运食是其治本之道。
程老师从丁济万， 深获薪传， 得识孟河医派之医 道， 在徐仲才、 王玉润等名家带领下深得徐小圃学派的 中医儿科诊治真传， 并且独创了“幼医三字经” ［2 ］ 。强 调本病内因为主， 而外感风寒、 喂养不当等外因是在内 因前提下的诱发因素。程老认为小儿慢性泄泻的发病 或因小儿脏腑娇嫩， 冷暖不知自调， 感受外邪;或因伤 于饮食， 乳哺不当， 过食生冷瓜果及难以消化的食物; 或因小儿素体脾胃虚弱， 运化失职致水反为湿。小儿 稚阳未充， 稚阴未长， 形体脏腑娇嫩， 或于外邪侵袭， 或 于饮食不当， 致使脾胃虚弱， 脾虚则运化失职造成脾虚 湿盛， 是小儿慢性泄泻的根本原因。
程老根据病程长短将小儿腹泻分为暴泄和久泄。 暴泄多为急性期以邪实为主， 当治其标， 以清肠解热、 疏散风寒、 消食化滞、 化湿止泻为主， 则邪祛泄止;久泄 多为缓解期以虚证或虚中夹实为主， 当标本同治， 以健 脾益气、 温补脾肾为主， 则泄泻终止。小儿慢性泄泻， 正气耗损， 病邪依恋， 病程迁延， 肺脾肾三脏功能失调。 程老提出运脾化湿、 综合治疗为治疗小儿慢性泄泻的根本。
2 治疗心得
2．1 运脾化湿， 益气养胃 小儿慢性泄泻的内因是脾 虚湿盛。脾气受损， 表现为病程较长， 大便稀溏， 多于 食后作泄 。《素问·阴阳应象大论》 曰 :“湿胜则濡 泻 。 ” 《素问·生气通天论》 谓 :“长夏善病， 洞泄寒中。 ” 程老治疗小儿慢性泄泻重视调理脾胃， 使脾气健、 水湿化， 常用方剂如白术散、 理中汤、 四神丸、 平胃散 等。脾虚湿盛、 泄泻日久者， 重用党参、 白术、 茯苓、 干 姜， 可加山药、 黄芪、 薏苡仁等;胃纳呆滞、 腹胀不舒者， 可加藿香、 陈皮、 厚朴、 木香理气消食消胀;若兼风寒， 伴恶寒发热， 可加防风炭、 荆芥解表散寒、 祛风止泄;食 积停滞， 大便酸臭者， 重用神曲、 麦芽、 山楂、 鸡内金消 食化积导滞。
2．2 温补脾肾， 固涩止泻 肾为先天之本， 主水;脾为 后天之本， 主运化。小儿慢性泄泻致使脾阳受损， 日久 则脾损及肾， 造成脾肾阳虚。程老在治疗小儿慢性泄 泻的过程中， 除重视脾胃外， 也非常重视培补先天肾 阳。常辨证运用温补脾肾、 固涩止泻之法。方选附子 理中汤、 四神丸等加减。
小儿慢性泄泻一般病程较长， 久则必伤及肾阳， 肾 阳虚则阴寒内盛， 而见澄澈清冷、 完谷不化、 脱肛。此 时在健脾的同时应重视补肾阳， 可选升麻、 补骨脂、 山 茱萸、 肉苁蓉等药。
2． 3 中医脐疗， 直达病所 脐(神阙穴) 通过所属 经— — —任脉， 既和十二经脉相连， 又与奇经八脉相通， 也与脏腑相通， 因此脐疗可疏通经气、 调和气血、 平衡 阴阳， 对小儿泄泻具有较好的疗效 ［3 ］ 。《针灸资生经》 曰 :“若灸溏泄， 脐中第一， 三阴交等穴， 乃其次也。 ” 程老深知脐乃经络的总枢、 经气的江海， 在治疗小 儿慢性泄泻中药内服的基础上往往辅以小儿脐疗外治 法， 以有效缓解泄泻等症状。加之紫外线的温煦作用， 可使气血流畅、 经络畅达。内外合治， 可明显缩短小儿 慢性泄泻的病程。
程老脐疗用药擅用苍术、 厚朴、 木香等。其中苍术 燥湿健脾、 祛风除湿、 解郁辟秽 ， 《本草纲目》 谓其“治湿 痰留饮， 或挟瘀血成窠囊， 乃脾湿下流， 浊沥带下， 滑泻 肠风” 。程老之所以选取此药是该药可针对小儿慢性 泄泻的主要病因病机， 即脾虚湿盛， 苍术可起到健脾燥 湿之功效。厚朴可燥湿除满、 行气消积， 正如《本草正》 所言 :“温降， 散滞， 除寒湿泻痢。 ” 具体的用法:嘱咐患 者每日 1 次， 每次 4 ～6 h， 将三药制成的粉剂填于脐中 央用医用胶带固定。
2．4 小儿按摩， 简便效廉 腹部按摩使胃肠等脏器的 分泌活跃， 从而加强对食物的消化、 吸收和排泄， 改善 肠的蠕动能力 ［4 ］ 。程老建议父母在家为患儿进行腹部 按摩要分清补泻， 效果会更好。例如逆时针按揉为补， 顺时针按揉则为泻;从左肚角开始， 经过中脘、 天枢、 丹 田等穴位， 到右肚角结束为顺时针， 反之则为逆时针。
3 验案举隅
汤某， 女， 2 岁。初诊日期:2016 年 10 月 11 日。 患儿慢性泄泻半年加重 3 日， 泻出物为白色稀水 样便， 每日 7 次左右， 每次泻水量较多， 口渴不止， 小便 短少， 不思进食。来诊时患儿精神萎靡， 头倾不举， 面 色淡白， 四肢周身皮肤干皱， 两眼稍凹陷， 舌淡质燥。 体检:腹部平坦， 腹软， 触诊未见压痛、 反跳痛及肌紧 张， 叩诊无移动性浊音， 胃泡鼓音区正常， 膀胱叩诊阴 性;听诊肠鸣音无亢进， 次数增多， 6 次/min。振水声未 见;舌淡质燥， 脉细。实验室检查:血常规正常， 粪常规 正常， 轮状病毒阴性 。
中医诊断:泄泻;辨证:脾胃虚弱， 气阴两伤;治法: 补脾健胃， 生津止渴;方以七味白术散及人参乌梅汤 加减。
处方:藿香 6 g， 广木香 3 g， 煨葛根 10 g， 太子参 10 g， 炒白术 10 g， 白茯苓 10 g， 炙甘草 3 g， 山药 10 g， 川石斛 6 g， 乌梅 6 g， 车前子 10 g。水煎服， 每日 1 剂。 脐疗方:苍术 12 g， 厚朴 10 g， 木香 10 g， 芡实 8 g， 炒扁豆 10 g， 补骨脂 8 g。敷脐部， 每日 1 剂。 二诊(10 月18 日):腹泻渐止， 口渴减轻;精神较前 好转， 舌淡红稍燥。症状好转， 但形体仍弱， 脾胃尚不 健， 继拟四君子汤加减而治， 逐渐恢复而愈。
按 此患儿因脾胃健运失职， 不能将其精微散布 于全身， 因而水反为湿， 谷反为滞， 水湿水谷合污而下， 成脾虚泄泻。且因大量泻水后， 津液耗伤， 故出现口渴 引饮、 愈饮愈泻、 愈泻愈渴、 皮肤干皱、 两眼凹陷等症 状， 前人称 “久利伤阴” 是也。故予七味白术散(此方出 自 《六科准绳》 ， 由四君子汤加葛根、 藿香、 木香组成)加 用人参乌梅汤加减。
方中人参(太子参代)益气补脾;白术健脾燥湿;藿 香芳香化湿、 和胃健脾;木香行胃肠气滞;葛根生津止 渴、 升发清阳， 鼓舞脾胃之气上行， 止泄泻;白茯苓渗湿 健脾;甘草甘缓和中;山药健脾;乌梅、 川石斛养阴生津 止渴;车前子利尿、 渗湿止泻， 起到“利小便所以实大 便” 之功用。诸药合用， 功能补脾健胃、 生津止渴， 则上 述诸症可愈。
来源：上海中医药杂志 作者：徐荫荫 程家正 沈健