来源：中国中医药报 作者：朱步先
•临床观察，扁桃体摘除后，等于撤除了御邪防线，病邪长驱直入，初则不觉，迨至肺部感染，机体方有反应，无异于开门揖盗。 •“咽胆相应”提示某些咽喉肿痛、溃烂的病证可从胆论治，另一方面扁桃体参与肝胆疏泄功能、津液代谢乃至情志活动。 •肝胆的疏泄功能扁桃体参与其中，一旦摘除，这一调节机制势必受到影响，气机易于郁滞，气郁不舒不仅令人情志不畅，且使津液代谢失常，酿生痰涎，此类病证痰多，即是此故。 扁桃体炎是常见病，以少年、青年发病率为高，且具有反复发作的特点，还有引发心、肾及风湿病的可能，不少人主张对该病的患者及早通过手术将扁桃体摘除，是可以理解的。特别是年轻的父母，看到孩子经常犯病，心有不忍，于是到医院一切了事。其实事情并非想象的这么简单，凡事有利有弊，其中的弊端就值得推敲了。 病邪侵犯人体是一个客观的存在，扁桃体炎是根治了，又会以其它的形态表现出来。咽喉是呼吸之门，饮食之道。气机的出入，表里的传变与之相关。根据笔者多年的临床观察，扁桃体摘除后，等于撤除了外邪由表入里的防线，病邪长驱直入，初则不觉，迨至肺部感染，机体方有反应，这无异于开门揖盗。这就丧失了及早治疗的良机，延误了病程。有的患者咯吐的痰涎呈绿色，且其量甚多，其质甚稠，连绵不断，其状颇类“劳风”。假如以色泽区别痰涎在体内逗留的时间，则绿色最长，黄色次之，白色又次之。痰涎无非津液之所化，痰涎量多必至津伤气耗。此类症状提示正气虚衰，感染持续存在。不仅如此，患者的吐纳功能受到影响，表现为排痰不爽，儿童尤为明显。痰滞膈上，阻塞气道，以致胸中窒闷，气急声嘶，状类哮喘，或引发哮喘等。这些呼吸系统的病证尚易于察觉，值得关注的是，一些患者伴见情志病变的表现，或易于抑郁，或易于动怒，或疑心重重、易于猜忌，有的没有任何诱因，突然情绪失控。这类情况以成年人为多，其病因难以究诘，反复思考，恍悟亦与扁桃体摘除攸关，这无论对医者或患者，恐是始料未及。这一判断能否成立，不妨从咽与胆的关系进行探讨。 扁桃体炎属于“喉痹”的范畴，《素问·阴阳别论》：“一阴一阳结，谓之喉痹”。一阴指心，一阳乃指胆与三焦而言。若君相二火循经上炎，结于咽喉，则作肿痹（足少阳胆经其支脉从目锐眦下循至颊车，走颈经咽喉至缺盆，胆与咽喉以经脉相连属）。咽喉乃肺胃之门户，与之关系至巨，《内经》揭示了病理更深层次的原因。不仅如此，《素问·奇病论》谓：“夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。”再次阐明咽与胆内在的联系。唐代医家王冰为这段经文作了如下的注释：“肝者，将军之官，谋虑出焉，胆者，中正之官，决断出焉，肝与胆合，气性相通，故诸谋虑取决于胆。咽胆相应，故咽为使焉。”王氏“咽胆相应”说堪称妙解，实属精辟之至！胆属少阳，胆的病变、或邪入少阳，都可从咽际探其消息。无怪乎张仲景在《伤寒论》中，将口苦、咽干、目眩列为少阳病的提纲。咽与口、目并列实在发人深思。清代医家柯韵伯以此三者“不可谓之表，又不可谓之里，是表入里、里出表处，所谓半表半里也”。并认为口、咽、目“恰合枢机之象”，识见甚高。余尝谓咽喉病变介于表里之间，不意竟与经旨暗合。“咽胆相应”的临床意义何在？又给后人怎样的启示？ 首先，它揭示了某些咽喉肿痛、溃烂的病证（如阳毒及扁桃体炎）可以从胆论治。古人所称的“阳毒”，是一种外感疫毒证，以身发赤斑、咽喉红肿腐烂为特征，病势凶险，烂喉痧（猩红热）属于这一范畴。身发赤斑多见于温热病，为邪毒深入营血之征，病变之中心在胃，以化斑汤之属为常用。而阳毒不尽相同，近贤章太炎先生云：“夫阳毒之作也，咽喉必烂，腐肿起于咽与廉泉，以比邻延及于喉，斑片隐疹于肌肉，而后外达肌表。”从这一发病特点，章氏进一步推究病因，阐明治法：“夫咽喉者胆之使也，《活人》治热病发斑，用猪胆鸡子汤……移治阳毒为最合”。以重在治胆之故。《类证活人书》此方，由猪胆汁、鸡子（鸡卵）、苦酒组成，用猪胆汁苦以泄之，直折胆火，清热解毒；鸡子白甘以缓之，消肿缓痛，利窍通声；苦酒（醋）酸以收之，消肿敛疮。诸药合用，安脏腑以治其本，解热毒以治其标，不失为标本兼顾之良方。治疗此类病证前人不乏清气凉营、解毒利咽之剂，而此方能从病证与脏腑的关系入手，溯源而治，以寻常之物疗非常之疾，尤为熨帖。太炎先生独得个中旨趣，其非凡之见令人叹服。再看扁桃体炎的证治，清泄胆火时有妙用。观急性扁桃体炎，凡外邪兼夹肝胆之火，往往症情偏重，斯时风火相煽，痰壅毒聚，上涌咽喉，非参用清泄胆火之品，不足以折其风火上炎之势。龙胆草能疗咽喉肿痛，其理在此。又如清代医家王孟英自制的青龙白虎汤（橄榄、生莱菔）为治疗扁桃体炎的良方，其中橄榄一味，乃是凉胆止渴、化痰利咽之良药。王孟英释其方义曰：“橄榄色青，清足厥阴内寄之火风，而靖其上腾之焰；莱菔色白，化手太阴外来之燥热，而肃其下行之气，合而为剂，消经络留滞之痰，解膏粱鱼面之毒，用以代茶，则龙驯虎伏，藏府清和，岂但喉病可免耶”！所谓“足厥阴内寄之火风”，即胆火，非深明咽胆之间的关系不足以语此。王氏此解强调了内外环境的统一性，立意甚高。此方不但治喉病，而且防喉病，良非偶然。 此外，“咽胆相应”引发笔者对扁桃体关乎肝胆疏泄、津液代谢乃至情志活动的思考。《素问·六节藏象论》：“凡十一藏，取决于胆也”。一方面以其禀少阳春生之气，司升清降浊之权，阴阳之交通，水谷之运化，与之相关；另一方面，胆寄肝内，一主谋虑，一主决断，与人的情志活动也息息相关。咽为胆之使，听命于胆，反之也影响胆的功能。咽具枢机之象，必有枢机之用，当能枢转上下，通调内外，具此可以测知肝胆的疏泄功能扁桃体参与其中。一旦将其摘除，这一调节机制势必受到影响，气机易于郁滞，气郁不舒不仅令人情志不畅，且使津液代谢失常，酿生痰涎，此类病证痰量甚多，即是此故。人体的脏器是“形”与“神”的统一，不仅五脏藏神，一切器官无不关乎“神”，扁桃体关乎胆之决断，将其摘除则神伤，影响胆之决断，出现某些情志的病变就不足为奇了，只不过因人的禀赋不一，出现的症状不同而已。可见人体的任何器官都有不可替代的功能，只是其功能及相互关系还远远没有被人们所认识。 在英语词汇中，“Bile”有两种意思，一是胆汁，一是暴怒，有形的胆汁与变化难测的情志采用同一单词表达发人深思。推其源起，殆始于古希腊医学（约公元前四百六十年）四种体液（Yellow Bile，Black Bile，Phlegm Water，Blood Air）学说，其中的Black Bile即指胆汁，当其失衡时可出现沮丧、失眠、易怒等病证，这一认识竟与“胆主决断”之说相吻合，于此可体悟东西方文化的相通之处。 扁桃体炎不是疑难杂症，施治得法，获效甚捷。儿童患者随着年龄的增加，抵抗力增强，往往愈发愈稀，大可不必轻言摘除。至于极少数反复感染、扁桃体僵硬持久不消者，药力恐有不及，不妨用传统的小烙铁烙灼法，既简便易行，又保留了器官原有的功能，远较手术摘除为优。上述浅见，未必允当，可供进一步研索。 凡至道之言，大多质朴简约。“咽胆相应”只有四个字，令人反复涵泳，启迪良多。《内经·素问》王冰的注文直抉精奥，妙义纷陈。其学术价值的崇高，何庸赘言。（朱步先）