内障眼病立足“阴阳和抟”调脏腑理气血

内障眼病包含了现代眼科若干眼后段疾病。其中多种眼病，如青光眼、糖尿病视网膜病变、视网膜色素变性、葡萄膜炎、视网膜脉络膜病变等。这些疾病病因病机复杂，西医治疗手段有限，而中医通过异病同治、同病异治等辨证论治优势明显。第三届国医大师廖品正在多年临证中积累了丰富的内障眼病治疗经验，临床疗效甚佳。 廖品正认为内障眼病尽管其病变部位、临床表现各不相同，但其病因病机却万变不离其宗，往往都存在肝肾、气血失调、脉络不利等，因病因、病程及个体差异而有所侧重。内障眼病病变在内常由脏腑失调所致，在外则多因感受邪气。其证有虚有实，虚证主要由脏腑内损、气血不足、真元耗伤，精气不能上荣于目所致；实证多因风热攻目、痰湿内聚、气郁血瘀、目窍不利。临床常见由阴虚火旺、肝阳化风、脾虚湿停、气虚血滞等病因导致的眼病，属于虚实夹杂证。此外，由黑睛病变、邪气深入、头眼部外伤以致气血失和等，也常引起瞳神疾病。 治疗方面，内治虚证一般多用补肝肾、养阴血、益精气；实证常用清热泻火、利湿祛痰、疏理肝气、凉血止血、活血化瘀；虚实兼杂之证则需用补虚泻实、滋阴降火、柔肝熄风、健脾利湿、益气活血。此外，不少瞳神疾病，尚需根据病情，配合局部用药、针灸、手术等法综合治疗。 廖品正认为中医治疗内障眼病应以辨证论治为本，立足阴阳和抟，从调脏腑、理气血、通络开窍三方面入手，治疗过程始终要注重视功能的保护，合理把握、适度调整，则其效可彰。 立足“阴阳和抟” 阴阳学说是中医学的核心理论之一。《素问·生气通天论》谓：“阴平阳秘，精神乃治。”指出人体阴气平和，阳气固密，两者相互调节而维持平衡，是进行正常生命活动的基本条件。对眼而言，《灵枢·大惑论》谓：“阴阳和抟而精明。”张隐庵注：“火之精为神，水之精为精，精上传于神，共凑于目而为精明。”说明阴阳和抟，交互作用才能形成视觉。一旦体内、外某些因素导致机体阴阳失衡、脏腑经络功能失调、精气血津液运行失常，可导致视觉失常。譬如《医学纲目》在“耳目受阳气以聪明”中说：“人之耳目，犹月之质，必受日光所加始能明，……是故耳目之阴血虚，则阳气之加无以受之，而视听之聪明失。耳目之阳气虚，则阴血不能自施而聪明亦失。” 廖品正认为形成视觉所需要的基本条件有四：一为眼珠结构完善；二为目络中精、气、血、津液充足流畅；三为外借光照；四为内赖神识主导。前二者为体，有形有质，其性属阴，以水为主；后二者为用，光照神识，其性属阳，以火为主。阴阳水火四者体用结合，相互维系，共成视觉，缺一不可。 根据《灵枢·大惑论》“阴阳和抟而精明”的理论，廖品正认为内眼组织结构精细脆弱，其阴阳较之外障眼病更易失衡，发病常见易虚易实、虚实夹杂、虚多实少、实多虚少，治疗上若稍有偏颇，则阴阳失去“和抟”。因而临床治疗内障眼病主张既不宜过用滋补，又不能一味攻伐，应以攻邪为主，兼以扶正，或以扶正为主，兼以攻邪。治标攻邪宜中病即止，并当留意顾护正气；固本扶正亦不可太过，还应避免闭邪遗患。遣方用药力求恰到好处，攻不伤正、补不滞涩、止不留瘀、寒不凝敛、热不伤阴动血。另外要考虑用药剂量、疗程，相互配合才能达到“阴阳和抟而精明”的目的。 调脏腑、理气血 廖品正认为，眼能够明视万物、辨别颜色是赖五脏六腑精气的濡养。正如《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。廖品正认为其中“精”是指眼的视觉功能。《审视瑶函·内外二障论》亦云：“眼乃五脏六腑之精华上注于目而为明。” 五轮学说中瞳神为水轮，内应于肾。因为肝肾同源，故发病常责之于肝肾。但廖品正认为，瞳神疾病的病因病机十分复杂，除与肝肾密切相关外，和其他脏腑以及气血津液的关系也很密切。内障眼病多因五脏功能失调所致。 《证治准绳·杂病·七窍门》说：“瞳神乃照物者,...... 乃先天之气所生，后天之气所成，阴阳之妙用，水火之精华，血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持。”瞳神的视觉功能，不仅与脏腑经络关系密切，而且与神、精、气、血、津液息息相关。“气之所用，无所不至；一有不调，则无所不病”（《景岳全书·杂证谟》）。廖品正认为气之于眼，亦同此理。 廖品正将气与眼的关系归纳为三个方面：①温养作用。眼受五脏六腑之精气温煦和濡养，才能维持眼内外各种组织的正常功能。其中瞳神“乃先天之气所生，后天之气所成”（《证治准绳·杂病·七窍门》），所受精气充足方能视物辨色。②推动作用。气的升降出入运动能推动精、气、血、津液等源源不断地运行至头，入目养窍。《证治准绳·杂病·七窍门》谓“目之经络中往来生用之气”为真气。真气冲和流畅，则目视精明；若有亏滞，则能引起眼病。不过，目中真气的运动又与肾气的盛衰、脾气的升降、心气的推动、肝气的疏泄、肺气的敷布密切相关，不可孤立看待。③固摄作用。真气充足，固摄有力，则行于目中经络之血不会外溢。此外，气的固摄作用还关系到瞳神的聚散。古人认为瞳神为水火之精华，由肾精胆汁升腾于中，元阳真气聚敛于外而成，故倪维德《原机启微》说：“神水（指瞳神）亦气聚也。”顾锡《银海指南》中也指出：“气不裹精”则“瞳神散大”。 廖品正认为就以血对眼的重要而论，由于血能载气，津液亦是流动于脉管内的重要成分，气、血、津液同行于脉中，周流全身，不仅保证了眼部供血充足，而且能使眼部得到气和津液的营养。至于流注于眼中的血液，古代医家称之为“真血”。《审视瑶函》谓：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也。”而且还指出：“血化为真水，升运于目则为膏汁”。由于血养水，水养膏，膏护瞳神，才维持了眼的正常视觉功能。所以说眼与血的关系十分密切，其中最重要的当属血与瞳神的关系。正如《审视瑶函》所谓：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病；少有亏滞，目病生矣。” 廖品正治疗内障眼病，注重调脏腑、理气血。“调”意在临证分虚实，虚证一般多从补肝脾肾、养阴血、益精气方面着手；实证则多从清热泻火、利湿祛痰、疏理肝气着手。“理”意在临证正确使用益气、行气、降气、补血、活血、止血、凉血的治疗原则。廖品正认为眼为苗窍，瞳神脉络尤为精细，切不可一味行气活血、活血化瘀、凉血止血，以气血调达为目的，理气血勿偏倚。 重视通络开窍 廖品正认为，视觉活动的形成除需阴阳水火体用结合相互维系外，还与上通于目的脉道孔窍是否畅通密切相关。《审视瑶函》指出：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明。如屋之有天窗也，皆从肝胆发源，内有脉道孔窍，上通于目而为光明。如地中泉脉流通，一有瘀塞，则水不通矣。……至目日昏，药之无效，良由通光脉道之瘀塞耳。”脉道，即经络；孔窍，指目中玄府。刘河间在《素问玄机原病式》中提出：“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。人之眼耳鼻舌身意神识能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。”由上可知，目中玄府与经络共同构成之通道，在视觉活动中具有十分重要的作用。若经络畅达、玄府通利，则气血精华上注而目视精明；若经络滞涩、玄府闭密，则气血精华郁遏而目暗不明。因此，内障眼病临证需重视通络开窍。（路雪婧 李翔）