《妇科冰鉴》 ［1 ］ 一书为清代医家柴得华所著， 全书 共八卷， 成书于乾隆四十一年。作者本人生平不详， 从 该书序言中仅知其“少年病温， 几为医误， 于是弃儒业 医” ， 自述其后 “兢兢业业， 苦攻多年， 伤寒方脉， 未敢稍 为惮烦， 而于妇科特究心焉” 。后因感于古医书大多 “论而不详， 语而不畅， 或存论而遗脉， 或有治而无方” ， 继而编成本书以求“立本《灵》 《素》 奥旨， 法述先哲精 言” 。该书立月经、 经闭、 崩漏三门于卷首， 次以经脉源 流、 经脉大纲、 经脉异常和察辨血色立论， 从月经病并 证到经闭证、 崩漏证等医论和方药， 详细探讨月经病的 病因病机及治疗。现笔者就其治疗月经病证的学术思 想做一简要探讨和分析， 供同道分享。
1 概述
本书共分 12 门， 分别为月经、 经闭、 崩漏、 带下、 积 聚、 嗣育、 胎前、 生育、 产后、 乳证、 前阴、 杂证。主要论 述月经、 胎产、 杂病等三类疾病， 对每类疾病出现的不 同病证， 均有详细病因病机的论述。在辨证上以寒热 虚实为总纲， 治疗上强调化裁变通古方， 用药平中有 奇。该书条列清晰， 体例适当， 集理论探讨与临床经验 于一体， 易于后学者掌握运用， 具有很高的实用价值。 其月经门、 经闭门、 崩漏门共列出医论及病证 22 条， 涉及方剂 77 首， 详细叙述妇科月经相关病证的 辨证施治， 方药加减。涉及到诊治妇科病的困难之处、 诊断方法、 辨证大纲， 以及列出的 16 条月经见愆期、 腹 痛、 发热、 体痛、 吐泻等兼见病证的病因病机、 治则治法 和遣方用药。该书每条病证中将医理、 病机、 治疗融于 一体， 临床实用价值很高， 是妇科入门学习的很好临床 古籍读本。
2 学术思想
2． 1 诊病总纲— — — 八纲为法， 详察脉症 《妇科冰 鉴》 在月经门之经病大纲中强调“调经之法， 惟阴阳、 寒 热、 气血、 虚实八者而已” ， 同时要 “缕析余下” 。主张月 经病治疗和诊断上总以八纲为法， 这是因为“血者， 水 谷之精气也， 和调五脏， 洒陈六腑， 乃能入于脉也…… 在男子则化而为精， 在夫人则上为乳汁， 下归血海而为 月水” 。因此若外无寒热之邪的侵袭， 内无阴阳情志的 变化， 则体内气血 “阳生阴长， 百脉充实， 何不调之有” ， 可见妇人月经不调病的诊断不外乎阴阳、 寒热、 气血、 虚实。
同时作者还强调了对月经不调病在诊治中还要详 察脉症。这是因为， 妇女临诊之际 ， “情多羞惭， 未免脉 必不真……非详问不能知其由也” 。此外， 其“深闺幽 处” ， 诊病时又不愿 “医师观形望色， 闻声问因” ， 导致每 每收集的症状或较少或不真等， 因此要在收集的有限 信息上仔细详察。
如在辨证经脉愆期上 ， “先期而至， 脉见洪数之类， 证兼喜冷者， 为热证” 。但热有虚实之分， 有的还兼有 或气滞或血瘀， 因此要将月经颜色、 经量多少、 行经长 短， 合症状、 脉象分纲辨别。譬如血多日久不止为热中 有血虚;血多有块， 色紫稠黏者为热中有瘀;血涩少色 赤者， 乃热盛滞血等等。
2．2 病因病位— — — 任冲胞胎， 脾胃情志 柴得华在书 中月经门之经脉源流中论述月经病的病位应在任冲胞 胎。他援引和发挥 《素问·上古天真论》 中“女子二七 天癸至， 任脉通， 太冲脉盛， 月事以时下， 故有子” 的论 述， 认为 “夫天癸者， 天一之气也;任冲者， 奇经之二也” “任主胞胎， 冲为血海， 气盛脉通， 故月事下而有子” “月 事者， 谓女子经水按月而至” ， 认为妇人月经的正常生 理主要体现在任冲脉和胞胎的正常， 因此妇人患月经 病的病位也主要在任冲二脉和胞胎部位。
在妇人月经病的病因探讨和论述上， 柴氏尤其重 视并认为妇人情志不调和脾胃失司是妇人月经病的主 要病因。如在谈及妇人血亏经闭的病因时， 认为女子 常常是 “隐情曲意， 不得舒衷畅怀” ， 因此“则心脾气郁 不行， 胃乏生化， 饮食日少” ， 且 “胃者卫之源， 脾者荣之 本” ， 因此才导致 “血亏经闭” 。再如， 在论及血枯经闭 的治疗时， 认为当以“培养脾胃” 为主， 同时“更须病者 自移心志” 。以及论述月经愆期之病证多见于“积想之 女 ” “幽居之女” ， 则是因为其“情志恒多郁结” 而致。 由上述可见， 作者认为脾胃失司和情志不调是月经病 的主要病因。
2．3 病机病证— — — 五脏为体， 精血为用 体者， 本也; 用者， 变也。通观全书可以总结出作者在对月经病的 病机病证认识上的总体思想是 “五脏为体， 精血为用” 。 柴氏认为妇人患月经病无论是经期错乱， 或是经期腹 痛发热吐泻， 或是甚者经闭、 崩漏等， 其病机病证的发 展和转归不外乎五脏受邪， 而致精血为变。 如纵欲过极而肝肾真精日损， 每致“血枯经闭” 。 胃弱、 胃寒常见 “经期吐泻” ， 这是因为 “胃中无籍健运， 不能化其精微” 而致。再如， 在书中《崩漏门之崩经漏 血篇》 中论述 :“崩者， 血卒大下， 若山崩难遏之势;漏， 乃不时淋漓， 绵绵弗已之谓” ， 其“致此之由” 或因“思 虑伤脾” ， 或因“房欲不谨， 肾命日亏” ， 或因“怒动肝 火” ， 或 “悲哀太过” 等等， 认为崩漏的病机是五脏受邪 之后， 而致月经或崩或漏。
在 《经脉愆期》 篇中论及月经或前或后之证的病机 时， 有 “薄弱之女， 每每先至， 积想之妇， 恒多后期” 的辨 证总纲， 推由其病机为 “中气常馁， 脾宫失其统摄之权” “心火时烁， 元海乏其源流之血” 。可见其病机发展也 先是心脾之脏受邪后， 致精血化生不足或运行不畅而 发病。
2．4 治则治法— — — 理血调气， 平中有奇 巢氏治疗月 经不调、 经闭及崩漏等月经病证的总体原则是理血调 气， 调理脏腑阴阳平衡。在具体治疗方法上， 采取活血 祛瘀、 培补正气、 因势利导、 标本缓急等治法， 遣方用药 上也大都使用常用的逍遥散、 六味地黄汤、 温经汤、 十 全大补汤、 当归建中汤等经方相互配合使用， 但常常在 某一病证治疗或用药上平中见奇， 收到意想不到的 效果。
如在治疗月经不行之咳嗽不已病证上， 巢氏认为 该病证的病位应在胞脉。而胞脉者属心而络于胞中， 况 “妇人心气恒郁， 欲火时崩” ， 而心火刑金， 金燥气冲， 故气上迫肺， 心气不得下通， 而见月经不行之咳嗽不 已， 故在治疗上不应循用治疗经闭常法， 如培补脾肾、 补血理气等， 而应先降心火， 后养脾血。该法每奏捷 功， 可见柴氏在治疗月经病上每每有平中见奇之策。 再如， 经期体痛之证， 本宜“调荣益卫， 疏通经络， 俾气充血盛， 经通络达， 其证自已” ， 方用四物汤或八珍 汤。但柴氏用四物汤加羌活、 桂枝二味， 以通经络、 祛 湿气、 顺血脉， 常达奇效之功。
3 小结
《妇科冰鉴》 调经学术思想源于《内经》 ， 巢氏结合 自身多年的临床经验和实践多有发挥。病因上， 认为 脾胃失司和情志不调是导致月经伴见病、 经闭和崩漏 的主要原因。辨证指导思想以“五脏为体， 精血为用” 为纲， 认为妇人月经病病机病证的发展和转归不外乎 五脏受邪， 而致精血为变。在治疗上多运用经方， 以调 理气血、 培补先后天、 平衡阴阳为总则， 加减药味上多 有奇异之策。总之， 该书调经思想、 辨证思路、 治疗方 法等多有独到心得和体会， 对后世医家在临床实践中 对月经病证的认识和治疗具有很好的指导作用。
参考文献:
［1］ 柴得华． 妇科冰鉴［ M］ ． 北京:人民军医出版社， 2012．
［2］ 于峥．《妇科冰鉴》 妇人杂病的诊疗梳要［J］ ． 中国中医药杂志， 2013， 28(4):887-888．
作者：