产后病诊治案例

杨秉秀教授 湖南中医药大学第一附属医院主任医师，教授，国家第4批名老中医。擅治妇科多发病、常见病和疑难杂症。 杨老擅治妇科多发病、常见病和疑难杂症，特别是对男女不孕不育症、妇科肿瘤等的中医药诊治，有较深研究和造诣，并有自己许多的独特见解和治疗方法，杨老虽已年逾古稀，但门诊仍门庭若市。本文从产后病方面简要介绍其临床诊治特色即可略见一斑。 产后病诊治案例 01 产后腰腹痛 付某，女，28岁。初诊日期：2009年3月17日。产后腰腹疼痛10月余。诉2008年5月妊娠5个月引产，产后开始出现小腹及腰部隐隐作痛，逐渐加重，休息后可减轻。月经正常，末次月经：2009年3月4日，6 d干净，量色质正常，经期腰痛加重。孕2人流1引产1。妇科检查无阳性体征，盆腔B超子宫附件未见异常声象。舌质淡红，苔根部薄黄腻，脉细弦稍滑。本证乃产后体虚之际，生活失于调摄，外邪乘虚而入，与瘀血相结，留滞经脉，冲任督带气血失畅，首诊辨证为气虚血瘀，兼夹湿热。治法清热解毒，理气活血，自拟方：红藤、败酱草、白花蛇舌草、忍冬藤、生黄芪、西党参、赤芍药各15 g，川楝子、金毛狗脊、皂角刺、台乌药各10 g，甘草6 g。 10剂后疼痛明显好转，3月31日复诊时正为经前，腰腹稍感坠胀，舌淡红苔薄白，脉弦滑，湿热已去，继拟下方理气活血，祛瘀行滞。处方：生黄芪、西党参、当归、白芍、茯苓、红藤、益母草各15 g，川芎、赤芍、桃仁、狗脊、川续断、台乌药、乳香、没药各10 g，甘草6 g。7剂。 3诊：4月10日：月经4 d干净，量色质正常。腰腹疼痛已明显缓解，劳累后有时腰酸，宜继续巩固，调理善后以养气血，补冲任为法。处方：生黄芪、西党参、丹参、鸡血藤、桑寄生、桑枝、红藤、忍冬藤各15 g，续断、杜仲、狗脊、台乌药、川楝子各10 g，甘草6 g。半年后患者因阴痒就诊，诉前证已未再复发。 按：治疗产后病，既重辨病，也要辨证。辨病即是辨产后特有的生理特点和体质环境，辨证则以明了当时的病机关键，不忘于产后，亦不拘于产后为基本原则，本例患者腰腹疼痛已有10月，先因产而致虚，后渐因虚又感邪，虚实夹杂，疼痛渐重。杨老先重在祛邪以治标，红藤、败酱草、白花蛇舌草、忍冬藤、皂角刺等解毒活血，同时以生黄芪、西党参护正以助祛邪。药既对症，效如桴鼓，疼痛缓解，复诊回归治本以调补冲任气血，调养胞宫，补虚逐瘀，故病邪渐去，正气渐复，以致痊愈。 02 产后汗证 李某，女，35岁。初诊：2011年4月18日。产前产后汗多2月。诉产前1月开始出现盗汗，严重时可湿透衣服。2011年2月25日早产一女婴，产后汗出更甚，醒时亦汗出不止。曾于当地服药后（用药不详）汗出稍止，但停药又如故，现晚间以胸部汗出为主，白天动则汗出不止，伴头晕口苦，大便稀臭，舌淡红苔薄黄，脉细数。孕4产2人流2。辨证属气阴两虚，营卫失和。处方：太子参15 g，黄芪15 g，红枣10 g，桂枝10 g，白芍15 g，浮小麦30 g，龟板、龙骨、牡蛎各15 g，黄柏10 g，酸枣仁15 g，甘草6 g。7剂。 按：患者素体阴虚，孕晚期阴血下注养胎以致阴血更显不足，阳气相对偏盛，故盗汗；复因产时失血耗气，气虚则腠理不密，卫阳不固，阴液妄泄而为自汗不止；动则耗气，故汗出益甚；阴虚生内热，日久热郁，熏蒸于内，故口苦便臭；舌淡红，苔薄黄，脉细数，均为气阴两虚，郁热于内之征。本证以虚为本，但虚中似有实象，杨老认为，虽历代医家认为自汗阳亏，盗汗阴虚，但此时应顾及产后气阴均虚的特殊情况，兼互调治，以使营卫气血阴阳调和，腠理固密则自汗、盗汗才止。因此，治以益气固表，调和营卫，兼清虚热为法，处方以太子参益气生津，黄芪补肺健脾，益气固表，为君药；桂枝、白芍、大枣调和营卫，浮小麦、龟板、龙骨、牡蛎敛阴潜阳固涩，为臣；汗为心液，枣仁入心肝，在此实为妙用，补心气敛心阴，清肝热，配以黄柏坚阴固肾清虚热，共为佐药；甘草调和诸药又补心，全方标本兼治，使气血互生，阴阳和调，既治汗证，又勿忘产后之虚，始终以固护阳气和阴血为宗，故病得愈。 03 产后身痛 周某，女，29岁。初诊：2010年11月6日。产后腰骶四肢疼痛麻木，足跟及足心牵扯疼痛1月。1月前足月分娩一女婴，因生活调摄失当出现腰骶四肢疼痛麻木，牵扯足跟及足心疼痛，因哺乳担心影响婴儿未行治疗。现疼痛渐重，手按痛甚，困倦乏力，时时抑郁欲哭，口干不欲饮，纳食正常，二便调。舌暗红，苔白腻，脉细弦稍滑。诊断为（1）产后身痛，（2）产后抑郁症。经笔者以黄芪桂枝五物汤合四物汤加柴胡、鸡血藤、银花藤、伸筋草、秦艽、地龙、骨碎补等药20余剂内服，腰痛虽有缓解，但足跟及脚心疼痛仍不能彻底缓解。于2011年3月8日转治于杨老时已是产后5个月，诊时见：脚心时有隐隐扯痛，疲倦乏力，口干，月经已复潮，量不多，色红，经期腰酸。舌质偏红苔薄黄，脉细滑。辨证为邪滞经络，气血失和。处方：白芍、银花藤、桑枝各30 g，茯苓、黄芪、太子参、海风藤、葛根各15 g，川楝子、女贞子、旱莲草、龟板、狗脊各10 g，甘草6 g。10剂。 药后感精神体力明显好转，脚心疼痛已基本缓解，未见其他不适，继以参芪四物合逍遥散以善后。 按：产后身痛与产后特殊的生理状态有关，产后气血亏损，百节空虚，经络失养，易感外邪，致气血运行不畅而疼痛，如素体肾虚或产时损伤冲任，累及于肾，肾为腰府，又主下肢，肾府失养，故易出现腰膝酸软，足跟疼痛并连及脚心。本病患者，产后生活失调感受外邪致病，病程不长，治疗尚属及时，故治以益气养血同时施以大队祛风通络理气止痛之品，兼顾补肾强腰，邪去正复，气血调畅，疼痛得止。 体 会 现代社会生活节奏快，生活压力大，很多妇女在产后（包括平产、剖宫产、引产及人流、药流）得不到充分的休息，直接导致了产后病门诊就诊量日益上升。产后妇女属于特殊生理阶段，临床用药却往往难以把握准确，用药不当，不仅疗效差，还很容易变生他症。从以上所举病例来看，杨老辨证准确，处方灵活多变，用药果断大胆，有邪必祛，标本同治，不忘于产后亦不拘于产后。从中不仅可以看出其用药的特色，仔细体味其诊疗思路亦是不拘一格的，充分体现了中医药继承创新是其发展的不变规律。