乳腺癌中医辨证与辨病并重

卢雯平，中国中医科学院广安门医院肿瘤科主任医师、教授、硕士研究生导师、医学博士、名老中医传承博士后、北京乳腺病防治学会中西医结合专业委员会候任主任委员、北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会副主任委员、世界中联名医传承工作委员会常务理事、国家自然科学基金评审专家、北京科委评审专家、《中国医药》编委、《Cancer Letter》及《中医杂志》审稿人。从事中西医结合肿瘤防治工作20余年，2010年10月～2011年10月赴美国高访研修一年。曾参与国家“八五”“九五”“十五”“十一五”和“十二五”攻关课题，作为第一负责人承担多项国家级课题，多次获得国家及省部级奖励， 发表文章60余篇。 　　中国中医科学院广安门医院的卢雯平教授注重将现代医学的研究成果应用到辨证论治之中，辨病与辨证并重，并注重纠正患者偏颇体质，改善机体内环境，临床疗效颇佳，笔者现将跟随卢教授学习期间的跟师体会总结如下。 【辨证论治是核心】 　　辨证论治是中医临床治疗疾病时的基本原则，广义的辨证论治是辨别各种证据（症状、体征、体质、既往治疗情况等），结合地方风土、季节、气候及患者年龄、性别、职业等情况来分析疾病的成因、性质和发展趋势，判断疾病的本质，从而全面决定治疗方案，整体进行治疗的过程。广义的辨证论治其实包含了下文的辨病及辨体论治，是诊疗过程的核心。常将乳腺癌分为以下五种证型： 　　肝郁气滞型 　　主症：多见精神抑郁，善太息，胸胁满闷，失眠健忘，阵阵叹息，乳房结块，口苦口干，胃纳欠佳，舌质暗，脉弦或弦细。 　　治法：疏肝理气，养血散结。 　　方药：逍遥蒌贝散加减。 　　脾虚痰湿型 　　主症：身体肥胖，困倦乏力，气短，或兼有痰核，瘰疬，纳差，大便溏薄，舌质淡胖或边有齿痕，苔白略厚腻，脉弦滑。 　　治法：健脾祛湿，散结化痰。 　　方药：六君子汤合蜂穿不留汤加减。 　　瘀毒蕴结型 　　主症：临床多见疼痛剧烈，皮肤紫暗、破溃，肌肤甲错，口唇爪甲紫暗，大便秘结，小便黄赤，舌质暗或边有瘀斑，苔薄黄，脉涩。 　　治法：解毒化瘀，扶正祛邪。 　　方药：桃红四物汤合五味消毒饮加减。 　　气血双亏型 　　主症：临床多见全身乏力，形体消瘦，精神不振，面白无华，纳差，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。 　　治法：益气养血，温阳解毒。 　　方药：人参养荣汤加减。 　　肝肾亏虚型 　　主症：腰膝酸软，五心烦热，头晕目眩，耳鸣健忘，消瘦，病灶局部溃烂。舌质红绛，舌苔少，脉细数或细弦。 　　治法：补益肝肾。 　　方药：左归丸加减。 　　辨证分型多用于乳腺癌患者围手术期、放、化疗期间等不适症状和异常体征较明显时，用药时应时刻关注疾病发展动态，随时调整方药。 【辨证与辨病并重】 　　中医认为乳腺癌的基本病机是肝郁脾虚、癌毒内盛，因此在辨病治疗时应抓住疾病的基本病机，当无证可辨时，疏肝健脾和祛除癌毒药物的应用是乳腺癌专病专方的重要组成部分。 　　辨病的另一层含义，是应用现代科学的理论和工具，通过物理生化等各方面的检查做出相对准确的诊断，并从微观角度认识疾病，确定治法的过程。可以根据病种在不违背中医辨证论治原则的前提下，有选择地把某些具有现代药理研究结果的中药，应用于临床，如白花蛇舌草、半枝莲、草河车、红豆杉、白英、山慈菇、八月札、郁金、鲜龙葵果等，都有很好的抗癌功效。辨病论治关注疾病全程，因此对疾病的发展和预后在治疗之前就该有一定的了解，从而采取不同的治法。现代医学研究发现，乳腺癌易发生转移的部位有局部淋巴结、骨、肺、肝、脑等组织，而不同亚型的乳腺癌复发转移的风险不同，易发生转移的部位也不同，我们应结合现代医学的研究成果，在治疗时“先安未受邪之地”，如三阴型乳腺癌预后较差，易转移至脑、肺，用药时要兼顾到这些脏器。防治脑转移侧重于从痰、从风论治，可加用一些祛风化痰引经入脑的药如天麻、川芎、炙南星、钩藤、蜈蚣等。防治肺转移侧重于从痰从虚论治，可加用益肺养阴的沙参、麦冬、桔梗、川贝母等固肺气。防治肝转移时侧重于从瘀、从毒论治，可加用疏肝养肝、解毒散结的药，如茵陈、郁金、八月札、炙鳖甲、炙龟板、枸杞子等。 　　通过对其预后的判断，从而给予不同强度（用药剂量、剂型、服药周期等）的干预也是辨病论治的一部分。 【治病求本调体质】 　　体质是人体生命过程中，在先天禀赋与后天获得的基础上形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。古人很早就认识到体质与疾病之间的密切关系，《灵枢·论勇》中记载：“有人于此，并行而立，其年之少长等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈风暴雨，或病或不病”，说的就是体质差异对疾病易感性的影响。现代医学传统观点认为癌症是由于基因突变引起的，而近年来随着表观遗传学的发展，人们发现癌症大部分是由于先天表观遗传信息的改变或后天的不良因素或作用于表观遗传学，进而引起基因表达的变化，导致癌症，与先天后天都有关系。不难发现，中医对于体质对疾病的影响与现代医学对乳腺癌的发病本质的认识极为相似，因此我们可以认为某种偏颇体质的形成是表观遗传学改变的外在反映，调理改善体质才能从根本上阻断乳腺癌的发病之源。 　　乳腺癌的易感体质有气郁质、血瘀质、痰湿质。因此临床中应对乳腺癌高危群体应进行体质测试，气郁质、血瘀质群体，在疏肝理气活血药物应用的同时要多心理疏导，畅达其情志，气行则血行；痰湿质群体，嘱其加强体育锻炼，控制体重。巩固治疗阶段患者结束了西医的手术、放化疗等治疗，会出现“无瘤可辨，无证可辨”的情况，应参考患者发病前素有的体质进行调理。若平素嗜食寒凉，不避风寒，易形成阳虚质，可用温阳益肾法；若劳逸失度，体型肥胖，易形成痰湿质、湿热质，可用化痰除湿法。此外，还要根据患者体质情况评估预后，如果患者属痰湿质、血瘀质，复发风险较大，后期服中药时间就可能长至数年；如果患者为平和质，复发风险低，后期服中药时间较短。 【病案举隅】 　　患者，女，40岁，2009年6月行右乳改良根治术。患者于2013年8月就诊，就诊时症见：双侧髋部疼痛，腰痛，行走困难，乏力，纳眠差，小便失禁，大便可，舌淡苔白腻，脉沉弦细。 　　辨证：肝肾亏虚为本，兼气虚痰湿证。 　　辨病：乳岩。 　　辨体：气虚质兼痰湿质。 　　处方：黄芪30克，党参15克，山药15克，枸杞子15克，女贞子15克，鹿角霜15克，白僵蚕15克，橘核9克，胆南星9克，蜂房6克，延胡索9克，半夏9克，炒白术15克，陈皮9克，威灵仙9克，骨碎补15克，全蝎6克，三七粉6克，山慈菇12克，鲜龙葵果20克，白花蛇舌草15克。服药3个月。 　　2013年11月二诊：双侧髋部疼痛缓解，腰痛缓解，双下肢无力，行走困难，稍乏力，纳可，眠差，小便失禁缓解，仍时有少量遗尿，大便可，舌淡苔白腻，脉沉细。中药内服：原方减蜂房，加生龙牡各30克。后在上方基础上进行加减，交替换用有小毒类药物。患者疼痛缓解，可耐受，乏力缓解，纳眠可，小便偶有遗尿，舌苔白腻好转。复查转移病灶稳定，随访至2016年10月，生活质量较前改善。 　　患者中年女性，身材略胖，平素易疲劳，舌苔白腻，根据体质量表判定为气虚质兼痰湿质，偏颇体质的形成是肿瘤发生的根本原因。气虚痰阻，血行不畅，脉络瘀阻，日久聚而成核，发为本病。经过西医手术及放化疗治疗，肝肾气血耗伤。肾主骨，肝肾主腰膝，患者就诊时诸症多为气虚痰阻，肝肾亏虚之象，笔者通过“辨证”和“辨体”以黄芪、党参、枸杞子、女贞子、鹿角霜、白僵蚕、橘核、胆南星为君药，益气化痰散结并补益肝肾，扶助正气，纠正体质偏颇，改善机体内环境；通过“辨病”，以半夏、炒白术、陈皮、骨碎补、威灵仙为臣，健脾化痰并预防其他部位的骨转移。佐以现代药理研究显示有抗肿瘤功效的三七粉、山慈姑、鲜龙葵果、白花蛇舌草等；加入延胡索止痛，珍珠母镇静助眠对症治疗；患者虽为晚期乳腺癌患者，通过中医综合治疗获得了较长生存期，生活质量也有很大改善。（王一同）