围绝经期崩漏的阶梯式中医方案

作者简介 刘小玉，1985年毕业于广州中医药大学，1988年考取中医妇科学硕士学位研究生，师从全国著名中医妇科泰斗罗元恺教授和广东省名老中医李丽芸教授。曾任广东省中医院妇科主治医师，广东省中医妇科专业委员会常委。1996年移居美国，在德州达拉斯开设中医妇科治疗中心。世界中医药学会联合会名医传承工作委员会首届理事会副会长。 随着老龄化社会的到来，围绝经期女性的数量将不断地扩大，将会出现更多与更年期有关的疾病。不规则性子宫出血(abnormal uterus bleeding, AUB)是围绝经期最为普遍的病症之一，它是指生育期女性因非器质性因素出现月经量多，和/或经期紊乱的现象。目前在海外仍然采用性激素、刮宫治疗、子宫切除术对AUB进行治疗。子宫切除术是美国最流行的妇科手术，其中因AUB而进行全宫切除术的人数达28.9%[1-2]，术前AUB患者未釆用其他保守方法治疗人数近38%[3]。不必要的子宫切除术使女性处于危险之中，西方医学界一直在寻求AUB子宫切除术替代方案。月经过多是主要症状，并不总是对解剖疾病的反映。因此，不少美国本土的患者也对中医方法产生了浓厚的兴趣。 “崩漏”是大量或严重的无排卵性出血，多见于多囊卵巢综合征和肥胖妇女，更多见于围绝经期妇女。是AUB的严重状态，也是子宫切除术的主因。虽然历代医家对崩漏以及相关的月经病的治疗有诸多阐述，有不少个案报道，而且疗效不错。但是，在临床上应用起来，大家可能觉得不好掌握，难以重复。经过近30年的临床实践，我认为围绝经期AUB的治疗是有其规律可循的，通过掌握妇科内分泌医学理论，理解崩漏的病机，遵照辨证论治原则，就能够取得良好效果。 基本概念 肾与月经 《素问·上古天真论》对妇女生理的阐述：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”古人对月经的来潮与停闭的论述与现代对下丘脑-垂体-卵巢轴的认识基本吻合，只是用词不同而已。 青春期前几年，肾气盛，如女孩子8岁左右肾上腺功能初现，雄性激素分泌，阴阜毛发开始出现。肾气渐渐旺盛，中枢对性腺的抑制减弱，分泌促性腺激素，卵巢功能初现，由肾所藏之先天之精——卵泡开始发育而“天癸”至，雌激素分泌，生长发育及性成熟开始；在卵巢雌激素的反馈调节下，下丘脑-垂体-卵巢(HPO轴)的反馈与负反馈建立，而“任脉”通“太冲脉盛”，排卵如期而至，雌孕激素共同作用于子宫，“月事以时下”。所以“天癸”应该是特指卵巢所分泌的激素，包括雌激素、孕激素。《景岳全书·妇人规》：“盖天癸者，言后天之阴气，阴气足而月事通，是即所为月经也。”强调了天癸属阴，这里的阴气应与女性激素相关。 七七肾精衰竭，肾阴不足，阴损及阳，卵泡发育缓慢或不发育，激素水平下降而天癸渐竭，所以“任脉虚，太冲脉衰少”，月经稀发或停闭，故“形坏而无子也”。在《罗元恺论医集》“肾气、天癸、冲任与妇科的关系”一文中指出：肾气、天癸、冲任、子宫是妇女性周期的轴，彼此协调，则经、孕正常，否则为病[4]。 围绝经期代偿与失代偿期的提出 根据患者的周期改变，激素水平变化，可以把围绝经期分成代偿期和失代偿期。围绝经期初期，抑制FSH(促卵泡生成素)的卵巢抑制素B因卵巢储备的下降分泌减少，FSH上升但不显著，雌激素在正常上限或高于正常，卵巢反应性尚好，窦卵泡慕集提前，造成月经先期，称为代偿期。多表现为阴虚内热，阴损及阳。围绝经期后期(绝经前)卵巢储备极度低下，卵巢反应性差，雌、雄激素明显下降，FSH明显升高，造成月经延后或闭经，称为失代偿期。此期多表现为阴阳两虚。 围绝经期代偿与失代偿期是肾精不断衰减，阴损及阳，至阴阳两虚的渐进过程。根据这一女性生理变化的趋势，结合美国Fries教授提出的“发病率压缩”（compression of morbidity）理论[5]，我们对围绝经期月经失调的中医治疗方案进行了总结，探讨中医治疗在围绝经期月经失调的应用。目标是减少崩漏的发生或控制其发展。要达到这个目的，就要求我们从围绝经期开始时进行干预，加强预防保健工作。 防治并举：围绝经期崩漏的阶梯式中医方案 《素问·四气调神大论》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。唐·孙思邈提出“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”，我认为这是不规则性子宫出血最好的防治对策。 治未病：改变生活习惯 1改变饮食 清淡饮食，切忌过补。现代人往往营养过剩，导致代谢失调。而中国人喜欢补品，过补影响生殖与内分泌系统，造成排卵障碍，雌激素过高、是月经失调反复发作的原因之一。所以改变饮食是预防的重要一环。 2控制体重 控制体重 血崩症多发生于代谢综合征倾向的肥胖患者，雄激素和雌激素偏高。围绝经期妇女代谢水平随着年龄增加而下降[6-7]，由于肥胖者通常代谢率下降，超重患者维持体重所需要的热量要低于正常人的15％[8]，所以减少热量的摄入，是控制体重的关键所在。 3运 动 运动可以提高代谢，促进脂肪的消耗和糖原的利用而有助于控制体重。 4针 灸 调整冲任督三脉和肝、脾、肾三脏的功能。可以采用以下经脉和穴位：背俞穴：肝、脾、肾俞；督脉：百会。任脉：关元，血海。冲脉：大赫穴（冲脉与足少阴之会）。肝、脾、胃、肾经：太冲、太溪、三阴交、足三里。临床实践证明：针灸有安神的作用，可以明显降低患者的沮丧和压力，有利于控制患者的情绪和降低其对热量的摄入。 治欲病：防患于未然 对于年轻时有月经失调病史，或者患有多巢卵巢综合征(PCOS)、雌激素水平偏高、经间期出血、月经先后不定期、月经量或多或少、经期延长等等的围绝经期女性，需要中药调理，预防崩漏的发生。虽然，月经先后不定期和经量改变是围绝经期和人体衰老进程不可少的部分，但在症状出现初期，通过中药调理，完全可以避免崩漏的出现。 1月经先期 多见于围绝经期代偿期。 阴虚内热：多是围绝经期初期卵巢储备下降的代偿性表现，此期往往有雌激素代偿性增高，治以养阴清热，方用清经散加二至丸或两地汤加减。 肝经郁热：多见于围绝经期代偿期雌激素占主导(优势)患者，如子宫内膜异位症，多囊卵巢综合征等，治以疏肝解郁清热，方用丹栀逍遥散。 肾精不足：多见于围绝经期代偿向失代偿期过渡的时期，由于卵巢储备逐渐减少，卵泡刺激素(FSH)逐渐升高，导致卵巢窦卵泡被过早慕集所致，或黄体发育不良，阴损及阳，治以填精补肾为法，方用左归丸加减。 2月经后期 多见于围绝经期从代偿期向失代偿期过渡时期。 阴损及阳：多由于卵泡发育缓慢，雌激素下降，FSH升高，是肾精不足，阴损及阳。治以养阴助阳，二至丸加寿胎丸加减。 阴阳两虚：多见于卵巢储备极度低下，FSH升高明显，月经延后2个月或半年，治以滋阴壮阳，方用左归饮加二仙汤加减。 3月经过多（经期延长） 多见于围绝经期代偿期。 脾肾两虚：多见于卵泡发育缓慢，雌激素不足，子宫内膜修复缓慢或修复不一致。治以健脾补肾，方用右归丸加减或归脾丸加减。 肝肾阴虚(挟瘀)：多见于子宫内膜过厚(雌激素偏高或卵泡期过长)，内膜和血管增生过度，内膜剥脱不完整或时间延长。治以滋补肝肾，用二至丸加左归饮；如有血瘀，加桂枝茯苓丸。针刺：合谷、三阴交（加电)，断红穴；艾灸隐白穴。 4月经过少 多见于围绝经期代偿向失代偿转变时期。 精血不足：患者多因卵巢储备下降，卵泡发育不良，雌激素下降引起子宫内膜过薄。治以填精补肾，以左归丸加减。 肾气不足：多见于不排卵患者，常常是崩漏的前期症状，治以补益肾气，常用二仙汤加减以促排卵。 这些月经失调的表现都可能成为崩漏发展的前奏，或为崩漏的表现之一。它们或单独出现，或合并出现。如月经过少与月经先后无不定期、或月经过少与经期延长一起发生，或先月经过少，后月经过多，一定了解上两次月经甚至近半年的月经情况，如果月经一向正常，最近才有所改变，要警惕崩漏的发生。 治已病：塞流、澄源、复旧 塞流、澄源、复旧是中医治疗崩漏的三大法则，出自《丹溪心法》。由于历史条件的制约，历代医家对其理解各不相同。随着现代医学对人体更深层次的认识和中药药理作用的深入研究，使部分机理得到阐明，对临床有更好的指导作用。 崩漏是由于没有排卵，黄体缺失，雌孕激素高峰缺乏，而不能形成撤退性出血所致。子宫内膜没有孕酮对抗和转化，长期在单一雌激素的作用下呈过度增长，缺乏间质组织的支持，结构脆弱的子宫内膜局灶脱落而引起出血，当某一区域的子宫内膜在雌激素作用下修复时，而另一区域的子宫内膜可能发生脱落和出血。所以出血时多时少，此起彼落，淋漓不尽或量多如潮。由于子宫内膜基底层和血管平滑肌不出现收缩反应，内膜不能从基底部全面剥脱，所以出血不会停止。 1塞流 顾名思义塞流就是堵住血液的流出，就是要止血。中药止血药有凉血止血，化瘀止血，收涩止血和温经止血等几大类。中药药理研究证明[9]这些止血药有增强体内凝血因子的生成或抑制抗凝因素的作用，促进凝血。如缩短凝血时间的止血药：凉血止血药墨旱莲、小蓟、贯众，地榆、白茅根，化瘀止血的三七、蒲黄，收敛止血的仙鹤草、紫珠草、白及，补血止血的阿胶，温经止血药艾叶等。缩短凝血酶生成时间的止血药：白茅根，紫珠草、白及、大小蓟、地榆、三七等。促进血小板凝集的止血药：地榆、蒲黄、紫珠草等。抑制纤溶的止血药：艾叶等。增加血小板数的止血药：仙鹤草，三七等。使局部血管收缩的止血药：如仙鹤草、紫珠草、白及、小蓟、三七、花生衣等。 临床上，根据患者的辨证，可以化瘀止血、收涩止血与凉血止血合用，或化瘀止血、收涩止血与温经止血并用，也可以根据出血的稀薄、浓黏、色泽、血块等情况，在辨证的框架内，选用不同的药理作用的中药而起到多靶点的协同作用。 临床观察表明，大补元气也可以“塞流”。参芪同用，益气摄血，往往效速。虽然对参芪止血的原理不甚明确，但人参能刺激骨髓的造血功能，黄芪有改善红细胞变形能力和抗应激作用[9]，可能是其“益气摄血”的作用机理。 2澄源 澄源，就是要针对出血的原因进行治疗。 出血的原因是子宫内膜不能剥脱，这些难以剥脱的内膜和由此引起的出血和血块都是瘀的表现，所以血瘀是主因，袪瘀是主要的治疗原则。一些增强子宫收缩和血管收缩的中药是出血期间的主药，比如益母草、桃仁、王不留行、红花、贯众、三七等。根据“血瘀”的程度和辨证，这些药可单独使用或多味同用。罗元恺教授经常使用益母草30 g以袪瘀止血，从根本上达到袪瘀的目的。 子宫功能性出血往往是因为长期的雌激素刺激子宫内膜增生所致，早期出血的患者往往有实热的表现，此时清热凉血也是常用治法，如贯众、黄芩等。临床观察表明，清热凉血药可能有降低雌激素的作用，降低雌激素的水平有助于内膜剥脱。这与《丹溪心法》之“清热凉血以澄其源”十分契合。 3复旧 复旧，就是恢复排卵和纠正贫血状态。 围绝经期崩漏是因为没有排卵所导致的，其结局是失血过多，所以复旧就是要恢复排卵，同时改善出血所引起的贫血的情况。崩漏的主要原因是肾虚，以及脾、肝功能下降，所以补肾、健脾、养肝是复旧的主要治疗原则，其目的是调整“肾气-天癸-冲任-子宫轴”，以恢复排卵和助子宫内膜修复。 中药药理研究表明[9]，温补肾阳的中药淫羊藿、巴戟有增加卵巢中LH/HCG受体特异性结合力并使其受体数目增强的作用，仙茅和莬丝子可以增加下丘脑-垂体-卵巢(HPO轴)促黄体功能，提高垂体的LRH及卵巢对LH的反应性。有理由认为这些补肾药可以提高卵巢组织对激素的反应性以及HPO轴的敏感性，从而恢复排卵。有些药物如菟丝子有些还表现为雌激素样作用[10]，参与子宫内膜修复，所以这些补肾药有促进新的卵泡发育，修复子宫内膜而达到止血的作用。 然而，补肾中药并非是唯一的促排卵或修复内膜的方法，而且受到条件的限制。如果患者伴有高雄激素，对崩漏者大量补肾阳无疑是雪上加霜，会造成内膜更难剥脱。脾乃后天之本，气血生化之源，气血盛则精得所养，为卵泡发育提供物质基础，也有助排卵和内膜修复；同时健脾补血有助恢复贫血状态，与《丹溪心法》之“用补血以还其流”意义相同。所以治崩漏，既要补肾，也要健脾。补肾健脾是罗元恺教授的重要学术思想。 对围绝经期失代偿期患者，由于卵巢储备下降，单纯补肾阳而忽略填精，尤如无源之水，无本之木，往往事倍功半。故张景岳所指出“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。所以，在治崩过程中，不只是温补肾阳，养阴、益气、补血也可参与调整HPO轴的功能。根据辨证，合理用药，复旧才行之有效。 4塞流、澄源、复旧的时机选择 如何正确地选择和运用塞流、澄源、复旧三大法则，是疗效的关键。止血效果不佳，往往是治疗抓不住病机。而这种失误，与对“塞流、澄源、复旧”的理解差异有关。如果不明“澄源”之义，忽略袪瘀止血，治则错误，选药不当，不但不能使子宫内膜剥脱，反使内膜继续增生，增加脱落的难度，使崩漏不止。 在围绝经期代偿期，雌激素偏高，崩漏而无腹痛，往往是子宫血管收缩不良、内膜尚未剥脱的表现，应以袪瘀止血为主。如此时盲目大量使用补肾药物，往往导致留邪，延长出血时间。应待邪去再行复旧补肾。但围绝经期失代偿期患者，雌、雄激素偏低，适当温肾阳可以帮助排卵和子宫内膜修复。 塞流可以贯穿整个治疗过程，但澄源和复旧则要视出血情况而定。出血时，如果不是贫血状态，澄源与塞流应为治疗的主要原则，根据辨证，恰当佐以复旧之法；邪去血止或血止大半后，才以复旧为主要治法。分清主次，效果才会显著。 血崩是急症，止血刻不容缓，要确保止血立竿见影，要求辨证必须准确。而对病机的判断是辨证准确的保证，更是治疗成败的关键。 病 案 病案1 患者，46岁，阴道出血月余。患者月经先后不定期、经期延长史1年余。本次月经延后2个月，来潮时月经比正常量少，历时8 d，之后时点滴而下，时干净，就诊前1天突然量多，血块多而大块，色黯红，无痛经。患者身材中等偏胖，现自觉头晕乏力，偶有心悸，舌胖黯淡，苔薄白，脉弦细。血色素10 g/dL。西医检查已排除器质性病变。辨证：肾虚血瘀，冲任不固。建议：停服避孕药。治则：袪瘀止血兼补肾健脾。药物组成：益母草15 g，桃仁5 g，王不留行5 g，墨旱莲8 g，枳壳5 g，白术5 g，黄芩5 g，淫羊藿4 g，仙茅4 g。以上为5:1浓缩中药配方颗粒，充分混和后，热水冲服(下同)，4 g/次，2次/d。服药1周后血止。 按：该患者月经经期延后，出血时现时止，突然出血量多，多血块，无腹痛，提示患者无排卵，而且子宫内膜尚未完全剥脱，舌黯淡或黯，脉弦细。根据病史，血瘀是主证，所以治疗以大剂量益母草加桃仁、王不留行、墨旱莲等袪瘀止血为主；患者46岁，月经紊乱已有年余，属围绝经期失代偿期，故兼以二仙补肾以修复子宫内膜为辅。 病案2 患者49岁，阴道点滴出血1个月就诊，经色黯红，无腹痛，潮热，夜寐欠佳，舌胖，色暗略红，苔白略厚，脉細弦。治以袪瘀止血，助以补肾健脾。方用益母草10 g，枳壳8 g，墨旱莲8 g，仙鹤草5 g，黄芩5 g，菟丝子5 g，白术5 g，炙甘草5 g。以上为5:1浓缩中药配方颗粒，充分混和后，热水冲服(下同)，4 g/次，1次/d。 10 d后复诊，自诉仍流血不止，经量由少量到中等量然后转为量多，血质黏稠，色黯红，有血块。舌淡红，苔白，脉细。加强祛瘀止血，方用：益母草15 g，桃仁5 g，枳壳5 g，墨旱莲8 g，炙甘草10 g，何首乌5 g，黄芩5 g，白术5 g，五味子5 g。每次4 g，以上为5:1浓缩中药配方颗粒，充分混和后，热水冲服(下同)，4 g/次，2次/d。 7 d后复诊，经量减少，诉有下腹痛，见有内膜排出，血块减少，舌淡红，苔白，脉细。继续祛瘀止血，加强益气补肾，方用益母草15 g，桃仁5 g，墨旱莲8 g，枳壳8 g，菟丝子8 g，黄芪5 g，黄芩5 g，炙甘草10 g，阿胶5 g。5 g/次，2次/d。服药1 d后血止。 按：该例患者少量出血1个月是典型的无排卵月经的表现，初诊时已用祛瘀澄源之法，但无论是单味药如益母草的用量，还是祛瘀药的数量以及服药的剂量都力度不够，同时，过早使用菟丝子有留邪之嫌。因此，2诊时去莬丝子并加重祛瘀止血之力度，内膜排出。3诊时考虑出血量多已有1周，而内膜已排出，加强益气补肾以复旧而血止。 病案3 患者，49岁，肥胖，阴道反复出血1月余，量时多时少，现量多，色淡，质稀，小血块，无腹痛，头晕乏力，面色苍白，手足不温，纳差，口干，舌淡紫，苔微黄干，脉弱数。血压90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血红蛋白8 g/dL。辨证：中气下陷，气不摄血。治则：益气固脱，兼袪瘀止血。针刺：合谷、三阴交（加电)，断红穴；艾灸隐白穴。药物组成：黄芪15 g，炙甘草10 g，白术5 g，益母草15 g，桃仁5 g，枳壳8 g，墨旱莲8 g，海螵蛸5 g，何首乌5 g。以上为5:1浓缩中药配方颗粒，5 g/次，3次/d。西洋参粉7 g（另包），每天加1 g入药中，直至血止。医嘱：如果服药后当天血量不减，立即急诊。如血量减少大半，待血止后进一步检查血色素和作进一步的妇科检查。服药后血量立即减少，3 d后血减大半，1周后血止。后継续健脾补肾，益气补血调经3个月。 按：该患者失血严重，血色淡，质稀，无血块，无痛经，伴头暈乏力，面色苍白，手足不温，纳差，舌淡紫，脉弱数。本例患者失血过多，血红蛋白低下，全血减少，是气不摄血的表现，此时必须先大补元气以固脱，以留人治病，辅以止血以增加凝血因子的生成，袪瘀助排出内膜以清源。 总之，无论哪一种证型，起病之初，应以袪瘀为主，避免留邪于内，补的分量随着瘀血减少而增加。患者出血日久，出现气虚、气陷之证，无论是什么证型，应以益气摄血为先，留人治病。 结 语 围绝经期崩漏的阶梯式治疗方案是一个未病先防、寓防于治、防治一体的临床方案，体现了中医“上工治未病”的思想，让医者能够从宏观上把握崩漏的发生、发展和结局的全过程，针对围绝经期不同时期和崩漏发展的不同阶段采用更有效的中医方法进行干预。 本方案针对崩漏的本质，西为中用，拓宽现代中医的视野[11]。在治疗的过程中，塞流、澄源、复旧三法灵活运用，但有所侧重。在辨证的框架内，借助现代中药药理研究成果，有针对性地选择药物，通过多环节、多靶点、多途经的中药复方作用达到治疗目的。并根据出血情况，增加针对主因的药味和药量；根据辨证，采用个体化治疗方法，使止血成为可能。本方案适合临床第一线的医生采用，为不同需求的患者带来更多的治疗选择、更好的治疗效果，避免不必要的手术带来的风险。 参考文献 [1] MK Whiteman， SD Hillis， DJ Jamieson， et al. 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