马大正治疗月经病常用药对举隅
马大正( 1949- ) ， 男， 主任医师， 第三、 五批全国老 中医药专家学术经验继承工作指导老师， 享受国务院 颁发的政府特殊津贴， 博士生导师， 浙江中医药大学兼 职教授， 浙江省名中医， 浙江省名中医研究院研究员， 中华中医药学会妇科分会常委， 浙江省中医药学会妇 科分会副主任委员， 温州市中医妇科主任委员， 中华中 医药学会科学技术奖评审专家， 国家中医药管理局“十 一五 ” “十二五” 重点专科学术带头人， 国家中医药管理 局 “十一五” 重点专科不孕不育协作组专家。马老师毕 业于浙江中医学院， 师从浙江省名中医吴国栋主任医 师， 长期从事中医妇科医疗、 教学和科研工作， 对妇科 多种疑难疾病诊治积累了丰富经验。主要著作有《中 医妇科医论医案集》 《妇科证治经方心裁— — —206 首仲 景方剂新用广验集 》 《妇科用药 400 品历验心得 》 《中医 妇产科辞典》 等 9 部， 发表论文 100 余篇， 主持省部级 课题多项。
药对是中医学的精粹之一， 作为单味药和复方之 间的桥梁， 对于提高临床药效、 扩大应用范围、 适应复 杂病情等具有重要作用。马老师在妇科用药方面经验丰富， 尤其是中药药对的使用， 独辟蹊径， 效如桴鼓。 笔者有幸随师侍诊， 深得教诲， 现撷取马老治疗月经病 的常用药对， 作一简介。
1 山药- 鸡内金
1．1 伍用功效 《医学衷中参西录》 治室女月信不 通， 主张用整条山药轧细， 每用一两或八钱， 煮作茶汤， 调以蔗糖令适口， 以之送服生鸡内金细末五分许， 当点 心用之。并言 : “此因山药善养血， 鸡内金善通血也。 ” 这是山药—鸡内金药对治疗闭经的雏形。山药补益脾 肾; 鸡内金乃鸡之脾胃， 以形补形， 既能健补脾胃， 且能 化瘀积， 助山药通经 。《医学衷中参西录》 认为 : “女子 干血劳之证， 最为难治之证也， 是以愈者恒少。惟善用 鸡内金者， 则治之多能奏效。 ” 山药与鸡内金伍用， 健脾兼以通经， 治疗闭经或月经后期、 月经量少由于脾虚者， 常获良效。山药煎汤内 服 15 ～30 g， 鸡内金煎汤内服 6 ～20 g。 1． 2 医案举隅 戴某， 24 岁。停经 3 个月余。B 超 示: 子宮内膜厚度 7 mm。舌淡红、 苔薄白， 脉细。 诊断: 月经后期; 辨证: 脾肾亏虚; 治法: 补脾肾， 活 血。处方: 怀山药 30 g， 鸡内金 15 g， 月季花 12 g， 桃仁 20 g， 茺蔚子 12 g， 茜草 20 g， 牡丹皮 20 g。7 剂。 药后经潮量少。再调养 2 次， 月经一直正常。
按 月经后期病因病机复杂， 但归纳起来不外乎 虚实两端。虚者多为肾气不足， 或肝肾虚损、 精血匮 乏、 冲任不盛， 或脾胃虚弱、 气血乏源， 以致血海空虚， 无血可下; 实者则为气滞血瘀、 痰湿阻滞冲任胞宫， 血 海阻隔， 经血不得下行。
患者脾肾两虚， 化源不足， 冲任失养， 血海空虚， 故 月经滞后未行， 治以补脾胃益肝肾、 养血活血而调经， 诚如 《景岳全书·妇人规》 所云 : “欲其不枯， 无如养营， 欲以通之， 无如充之。 ”
2 降香- 旋覆花
2． 1 伍用功效 降香辛香温散， 色赤入于血分， 能降 气辟秽化浊， 且能活血散瘀 ， 《本经逢原》 云降香“入血 分而下降， 故内服能行血破滞” 。旋覆花苦降辛开， 能 下气散结， 且活血通络 ， 《本草纲目》 称旋覆花“所治诸 病， 其功只在行水、 下气、 通血脉尔” 。两药相合， 相须 为用， 降气兼能活血， 且降气为行瘀之先， 气行则血行。 治疗气阻血瘀引起的月经量少、 月经后期或闭经 甚效。降香煎汤内服 3 ～ 6 g。旋覆花煎汤内服( 布包 或滤去毛) 5 ～12 g。
2． 2 医案举隅 郑某， 25 岁。停经 2 个月未转， B 超 检查子宫内膜厚度 8 mm。妇科检查提示慢性盆腔炎。 舌淡红、 苔薄白， 脉细。曾用清热活血方剂 13 剂， 月经 未转。转见嗳气。舌淡红、 苔薄白， 脉细。 诊断: 月经后期; 辨证: 气滞血瘀; 治法: 镇降逆气， 活血行经。处方: 降香 6 g， 旋覆花( 包) 10 g， 沉香 6 g， 代赭石 20 g， 丁香 2 g， 鸡内金 10 g， 当归 15 g， 川芎 15 g。7 剂。
进药 4 剂， 月经来潮。
按 调经之法， 重在补肾调肝、 健脾和胃、 调理冲 任气血， 而调理气血者首辨气病、 血病， 病在气者治气 为主， 佐以理血。患者气机郁结， 血为气阻， 冲任不畅， 运行迟滞， 则经行延后; 气滞血阻经不下行， 转而上逆 犯胃， 故见嗳气。治拟镇降逆气、 活血行经。 方以降香合旋覆花、 当归、 川芎行气活血、 降气通 经， 鸡内金健脾活血， 辅以丁香、 沉香、 代赭石沉降下行 之力， 竟获全功。
3 猪苓- 茯苓
3．1 伍用功效 猪苓味甘淡， 性平， 甘以助阳， 淡以利 窍， 故能除湿利小便 ， 《珍珠囊》 称猪苓 “渗泄， 止渴。又 治淋肿” 。茯苓甘补淡渗， 性平而作用和缓， 利水渗湿， 又能健脾补中 ， 《汤液本草》 称茯苓“淡能利窍， 甘以助 阳， 除湿之圣药也” 。两者伍用， 猪苓功专力强， 泻而无 补， 偏于利水; 茯苓药力和缓， 又能健脾安神， 泻而兼 补， 伍用后标本兼施， 增强健脾益气、 利水渗湿之功， 凡 水湿滞留者均可使用。
水渍胞宫， 胞脉损伤， 引起阴道出血不止， 取该药 对利水渗湿之效， 治疗脾虚湿阻引起的经期过长、 经量 过多或崩漏， 可使水湿得除， 胞脉修复， 溢血可止。猪 苓煎汤内服 10 ～15 g， 茯苓煎汤内服 10 ～45 g。 3． 2 医案举隅 罗某， 29 岁。月经来潮 1 个月余未 净， 色淡红， 如血水， 在卫生巾的经血周边见到明显的 水晕， 尿妊娠试验阴性。咽干， 多饮， 夜半亦饮水， 夜尿 多。原患右侧附件炎。舌稍红、 苔薄白， 脉细。 诊断: 经期延长; 辨证: 水渍胞宫， 胞脉损伤; 治法: 渗水止血; 方以猪苓汤( 《金匮要略》 方) 加味。处方: 猪苓 12 g， 茯苓 12 g， 泽泻 10 g， 阿胶( 烊冲) 10 g， 滑石 15 g， 荆芥炭 10 g， 防风 10 g， 侧柏叶 10 g。7 剂。 药尽经净， 带下不多， 小腹酸胀。舌、 脉如上。方 药: 薏苡仁30 g， 茯苓10 g， 白术10 g， 扁豆15 g， 椿根皮 15 g， 赤小豆 30 g， 川楝子 10 g。 7 剂后， 经期正常。
按 张仲景 《伤寒论》 云 : “若脉浮发热， 渴欲饮水， 小便不利者， 猪苓汤主之。 ” 方以利水为主， 兼清热养 阴， 其中猪苓入肾、 膀胱二经， 利水渗湿为君; 茯苓、 泽 泻甘淡利湿， 以助君药， 为臣; 滑石清热利水， 阿胶滋阴 润燥， 共为佐药， 使水去而热消， 利水而不伤阴， 滋阴而 不敛邪。
患者经水月逾不绝， 不止血而利水， 似悖常理， 然 依据患者经色淡如血水、 卫生巾经血周边出现水晕， 可 以推断由水渍胞宫， 胞脉损伤致水血俱下， 若通利常使 经水增多。而水饮内停， 阻滞气机， 郁而化热伤阴， 可 见咽干、 多饮、 夜半亦饮。故另辟蹊径， 利水渗湿以止 血。先利水湿， 修复胞脉， 经血自止， 渴饮自解。
4 花蕊石- 阳起石
4． 1 伍用功效 花蕊石化瘀止血为主 ， 《玉楸药解》 称花蕊石 “功专止血” 。现代药理研究证实， 花蕊石一 味对子宫内膜增生过长的子宫功能性出血， 颇有效验。 阳起石功能以温肾为主 ， 《神农本草经》 称阳起石“补助 阳气， 并除积寒宿血留滞下焦之圣药， 故能主崩中漏 下， 破子脏中血” 。
两药皆为矿石之辈， 质坚体重， 下气而能止血， 阳 起石以温肾阳为主， 花蕊石以化瘀止血为要， 合而用 之， 化瘀止血之效倍增， 且温中有散、 散中有收; 止血而 无留瘀之弊， 活血而无动血之虞。治疗因瘀血内阻引 起的崩漏、 经期过长、 经量过多、 恶露不绝等疗效卓然。 花蕊石煎汤内服15 ～20 g。阳起石煎汤内服10 ～20 g。
4． 2 医案举隅 徐某， 40 岁。原有子宫肌瘤( 子宫后 壁见 32 mm × 30 mm × 33 mm 及 14 mm × 11 mm 两个 肌瘤) 和子宫内膜过度增生史。经多如崩4 个周期。刻 诊: 经多色鲜， 夹小血块 2 天， 口臭; 舌淡红、 苔薄白， 脉细。
诊断: 经量过多; 辨证: 瘀阻胞宫; 治法: 化瘀止血。 处方: 阳起石20 g， 花蕊石20 g， 代赭石20 g， 莲房20 g， 阿胶( 烊冲) 20 g， 仙鹤草 30 g， 党参 20 g， 荆芥炭 10 g， 侧柏叶 10 g。
3 剂药后， 经量骤减至将净， 色淡红; 进药 4 剂 经净。
按 宿有癥瘕痼疾， 胞脉气血运行不畅， 瘀血内留 胞宫， 旧血阻滞冲任， 新血不循常道， 失于统摄， 故经行 下血量多。纵观全方， 选用活中寓止之花蕊石—阳起 石药对， 代赭石镇降固涩、 活血化瘀止血， 逐瘀如扫， 而 止血如神， 不失通因通用之意。药共 9 味组方严谨， 药 简力专， 服药 4 剂而经止， 其效甚捷。
5 醋- 地榆
5．1 伍用功效 醋为家居调味之品。醋用于疗病， 始 载于 《名医别录》 ， 又称为苦酒。妇科取以收敛之功而 用于止血、 敛汗。地榆性寒味苦而酸， 有凉血泄热、 收 敛止血之功， 尤宜于下焦血热所致的出血诸症， 是治疗 妇科血证的要药 ， 《本草正义》 称地榆“苦寒之性， 沉坠 直降， 故多主下焦血证， 如溲血、 便血、 血淋、 肠风、 血 痔、 血痢、 崩中、 带下等皆是” 。两药合用， 醋专于收涩， 地榆善于清热凉血， 伍用后清热凉血、 收敛止血、 凉血 以治其本， 收涩以治其标， 标本兼施， 相得益彰， 治疗血 热引起的经期过长、 经量过多、 崩漏、 经间期出血、 赤 带、 恶露不绝、 交接出血、 取节育环后子宫出血等， 每获 良效 。
《卫生易简方》 中的地榆苦酒汤便是一张治疗妇科 血证的代表方剂， 该方由此药对组成。醋内服: 50 ～ 100 ml， 煎汤， 入汤剂或拌制药物。地榆煎汤内服 10 ～ 60 g， 鲜品 30 ～120 g。
5． 2 病案举隅 叶某， 45 岁。月经周期 20 ～ 25 天， 经期过长 10 余年， 10 ～15 天净。经量先多后少， 经前、 经期腰部酸痛。刻诊: 经行 12 天未净， 量不多， 色黯 红， 倦怠。B 超检查: 宫体偏大， 三径之和18 cm。舌淡 红、 苔薄白， 脉细。
诊断: 经期过长; 辨证: 血热; 治法: 清热敛血; 方 以: 地榆苦酒汤加味。处方: 地榆 60 g， 醋 100 ml， 槐花 20 g， 贯众炭 30 g。先用醋浸地榆半小时， 再加其余药 物及水共煎。 3 剂服毕， 经水即净。 按 邪热内伏冲任， 扰动血海， 致月经逾期未止; 血为热灼， 伤阴耗津， 则经色黯红。方以醋、 地榆为主 药， 加槐花、 贯众炭清热凉血止血， 如此加减， 清热凉血 止血之余， 更兼敛涩之功， 清敛兼施， 标本兼治， 止血力 专， 热去血止， 胞脉修复， 故进药仅 3 剂， 经水已收。此 即 “用药如用兵， 精而不多， 应知常达变， 善于总结” 。
6 川芎- 白酒
6．1 伍用功效 川芎味辛性阳， 气善走窜而无阴凝黏 滞之态， 功用专在气分， 兼入血分， 上升头顶， 旁达肌 肤， 一往直前， 走而不守。白酒辛甘大热， 活血通脉之 力强， 用于妇科血证， 主要是借其流通血脉作用， 达到 先行瘀、 后止血的目的。将川芎与白酒配伍， 取其行气 活血通经之效， 用于瘀血引起的经期过长、 经量过多或 崩漏， 可使瘀消隧通， 血归故道， 胞络安宁， 属于“通因 通用” 范畴。临床收效颇佳， 但少见报道。
川芎煎汤内服 5 ～ 30 g。白酒冲入煎剂内服 10 ～ 100 ml， 根据病情以及个人耐酒的能力， 可以适当增加 服用量。对热性病、 出血性疾病和对酒精过敏者慎用。 6． 2 医案举隅 郑某， 39 岁。经行 3 天量甚多， 夹块 色紫， 小腹隐痛， 倦怠尻坠。舌淡红、 苔薄白， 脉细涩。 诊断: 经量过多; 辨证: 气滞瘀阻; 治法: 活血益气 止血。处方: 川芎 20 g， 白酒 20 ml， 没药 5 g， 代赭石 20 g， 赤石脂 20 g， 紫石英 15 g， 阿胶( 烊冲) 10 g， 蒲黄 炭 10 g， 党参 20 g。2 剂。
二诊经量十减其九， 尻坠倦怠好转。用归脾汤加 味 5 剂善后。
按 患者正值经期， 经行量多， 夹块色紫， 因瘀血 阻络， 血不循经， 宜通因通用， 以行气活血祛瘀法治之， 瘀去而血自归经。方中川芎、 白酒二药， 能于血中行 气， 活血行气而祛瘀通经， 合震灵丹加味活血祛瘀而止 血， 少佐以阿胶、 党参益气滋养之品， 增强固护正气， 摄 纳阴血之力。无瘀而祛瘀， 正气更伤; 有瘀而涩血， 闭 门留寇， 本案灵活运用通与涩， 止血不忘补血， 祛瘀亦 能生新， 二剂立效， 缓其尻坠， 安其胞宫。二诊经水十 减其九， 以归脾汤善后。
作者： 胡欣欣 马大正