《临证指南医案》 卷九“调经案” 是叶天士妇科 学术思想的代表， 笔者通过对《临证指南医案》 “调 经案” 共58 案71 方的研究， 就叶天士治疗月经病的 学术思想作一简要探讨。
1 重视奇经八脉， 尤其是冲任二脉
女子以血为本， 奇经八脉对十二经脉的气血运 行有蓄溢和调节作用。月经正常来潮与否与奇经八 脉尤其是冲任二脉的关系非常密切。冲任二脉同起 胞中， 冲为血海， 任主胞胎， 为阴脉之海， 总司精血津 液等一身之阴 。《素问·上古天真论》 说 : “女子七 岁， 肾气盛， 齿更发长; 二七而天癸至， 任脉通， 太冲 脉盛， 月事以时下， 故有子。 ［1 ］ ” 现代罗元凯认为， 妇 女从生长发育、 生殖以至衰老可表达如下: 肾气盛- 天癸至- 任通冲盛- 月经- 受精- 妊娠， 肾气衰- 任虚冲 少- 天癸竭- 绝经- 不育 ［2 ］ ， 由此可见， 奇经八脉尤其 是冲任二脉在月经病中所起的重要作用。 叶天士在月经病的治疗中非常重视奇经八脉， 尤其是冲任二脉的作用 。《临证指南医案》 : “调经 案” 中有 14 案与奇经八脉有关占 24. 14%。叶天士 说 : “凡女人月水， 诸络之血， 必汇集血海而下。血 海者， 即冲脉也， 男子藏精， 女子系胞。不孕， 月经不 调， 冲脉病也。 ［3 ］ ” 叶天士认为月经的调畅与否和冲 脉关系非常密切。而明代著名医学家张景岳也说: “冲为五脏六腑之海， 脏腑之血皆归冲脉。可见冲 脉为月经之本也。 ［4 ］ ” 因此对于月经病的治疗， 叶天 士多从调补奇经八脉尤其是冲任二脉入手。 叶天士认为奇经八脉隶属于肝肾， 因“肝肾内 损， 延及冲任奇脉” 。因此， 在治疗方面重视调补肝 肾在其中的作用， 或以血肉有情之品以充养， 取其通 补奇经之功， 用药多以鹿角胶、 鹿茸、 阿胶、 龟板、 当 归、 枸杞子、 沙苑子、 杜仲、 续断、 柏子仁、 菟丝子、 熟 地黄、 人参、 桑螵蛸、 紫石英等为主。如《临证指南 医案》 朱案说 : “经水一月两至， 或几月不来， 五年来 并不孕育， 下焦肢体常冷。 ” 叶天士认为是肝肾虚 寒、 冲任脉损、 无有贮蓄所致， 治疗以暖益肝肾为主， 用药有人参、 紫河车、 熟地、 当归、 白芍、 川芎、 香附、 茯神、 肉桂、 艾叶、 小茴香、 紫石英等。 另外， 还认为冲脉隶属于阳明， 非常重视阳明胃 气在奇经八脉治疗中的重要性。如 《临证指南医案》 周案说 :“室女经水不调， 先后非一， 来期必先腹痛， 较 之平日为重， 饮食大减， 始于初夏， 入秋下焦常冷， 腹 鸣， 忽泻忽结。 ［ 3 ］ ” 叶天士诊断是肝气偏横、 胃气受戕 所致， 治疗以山楂、 延胡索、 香附、 当归、 青皮、 三棱、 莪 术、 牛膝、 川楝子、 泽兰、 肉桂、 小茴香等药物为主。
2 女子以肝为先天， 调经不离于肝
肝藏血， 具有贮藏血液、 调节血量的作用。在月 经的产生中， 肝血下注冲脉， 司血海之定期蓄溢， 参 与月经的调节。只有肝血充盈、 藏血功能正常， 才能 下注血海使冲任盛满， 血海充盈。 同时肝主疏泄， 调节一身之气机， 任脉通畅赖肝 气之条达， 只有肝主疏泄正常、 气机调畅， 才能任脉 通， 太冲脉盛， 月事以时下。另外， 肝主疏泄对女子 的精神情志也有重要的调节作用。
在经脉的循行方面， 肝经与冲任二脉均有交汇， 与冲脉交汇于三阴交， 与任脉交汇于曲骨。 另肝肾同居下焦， 乙癸同源， 肝藏血， 肾藏精， 精 血互生， 肝主疏泄， 肾主封藏， 一藏一泄共同调整月 经的正常来潮。
在五行中， 肝属木， 脾胃属土， 肝病易横逆犯脾 胃， 叶天士认为“木病必妨土” ， 肝犯胃也是引起女 子月经失调的一个重要因素。
因此说肝在月经病的治疗中占有至关重要的地 位， 叶天士明确提出“女子以肝为先天” ， 调经不离于肝 。 《临证指南医案 》 “调经案” 中有 17 案由肝病引 起占 29. 31%， 其他如奇经八脉案或脾胃案等都与 肝之间有着密不可分的联系。叶天士认为因肝引起 的月经病主要体现在肝主疏泄失司引起的月经失 调、 闭经以及肝犯胃导致的月经失调疾病等方面。 在肝病的治疗方面， 叶天士多用养血疏肝方药 如逍遥散、 归脾汤等。他认为 : “ 《局方》 逍遥散固女 科圣药， 大意重在肝脾二经， 以引少阳生气， 上中二 焦之郁勃可使条畅。 ［3 ］ ” 清代名医江涵墩在《笔花医 镜》 也说 : “妇女之症……大要不离乎中情郁结者近 是……主治之法， 审无外感内伤别症， 惟有养血疏肝 四字， 用四物汤、 逍遥散之类可以得其八九。 ［5 ］ ” 逍 遥散是妇科名方， 对于肝气不舒所致的各种妇科疾 患都有良好的疗效。在《临证指南医案》 “调经案” 中记载了大量运用逍遥散治疗月经病的病例。 另外， 叶天士还非常重视女子情志失调在月经 病中的重要作用。如《临证指南医案》 张案说 : “经 先期色变， 肌腠刺痛无定所， 晨泄不爽利， 从来不生 育。由情怀少欢悦， 多愁闷， 郁则周行之气血不通， 而脉络间亦致间断蒙痹” ［3 ］ ， 说明情志失调导致肝 之疏泄功能失司， 从而使月经失调引起各种病变。 在治疗方面叶天士认为以通剂为主， 用药有川芎、 当 归、 肉桂、 艾叶、 小茴香、 茯苓、 香附、 山楂等。
3 脾胃为气血生化之源， 注重调理脾胃功能
脾胃为气血之本、 气血生化之源。胃中水谷充 盛则冲脉之血盛， 月事以时下。女子以血为根本， 一 生有经带胎产的生理特点， 无不以血为基础。在经 带胎产的过程中， 数伤于血， 因此女子患病多表现为 伤血耗精的病理特点。明代著名医学家张景岳也特 别强调脾胃在调经中的重要性 。《景岳全书 》 “妇人 规” 说 : “故调经之要， 贵在补脾胃以资血之源， 养肾 气以安血之室， 知斯二者， 则尽善也。 ［4 ］ ” 另外脾胃 在五行属土， 肝旺往往容易犯及脾胃， 这也是引起女 子月经失调的一个重要原因。在月经病的调理中， 从脾胃入手也是一个很重要的方面 ［6 ］ 。 叶天士非常重视脾胃在月经病中的作用 。《临 证指南医案 》 “调经案” 中有 13 案由脾胃病引起占 22. 41%。如 《临证指南医案》 姚案说 : “久嗽背寒， 晨汗， 右卧咳甚， 经事日迟， 脉如数而虚， 谷减不欲 食。 ” 叶天士认为是由情志郁伤、 延成损怯所致的月 经后期， 久嗽背寒晨汗乃肺气受伤而致， 经事日迟乃 气血不流， 血枯肝闭而致， 谷减不欲食乃中气虚馁的 表现。在治疗上叶天士认为非清寒肺药所宜， 以黄 芪建中汤加减， 取“损其肺者益其气” 之意， 是培土 生金法的典型代表， 充分体现了叶天正辨证精当、 善 用经方的学术思想。
4 善于运用经方， 灵活化裁古方
《临证指南医案》 记载了大量的经方、 古方等。 据统计， 仅“调经案” 中叶天士所用的经方、 古方就 有桂枝汤、 小建中汤、 黄芪建中汤、 理中丸、 二陈汤、 甘麦大枣汤、 桂枝茯苓丸、 半夏厚朴汤、 归脾汤、 四物 汤、 四君子汤等 10 余首， 其中运用桂枝汤类方达 11 次之多。在《临证指南医案》 中还精辟地论述了女 子年少时大脱血醉入房中、 气竭伤肝引起的血枯闭 经的治疗。叶天士在化裁《黄帝内经獉腹中论》 四 乌贼骨一芦茹丸的基础上， 以乌贼骨、 芦茹、 雀卵、 鲍 鱼汁进行治疗， 对于 《黄帝内经》 的理论也进行了深 刻的发挥。 在月经病的治疗可以看出， 叶天士主要从理气 和血、 调和肝脾、 调补肝肾、 甘温益气、 和胃通阳等几 个方面入手 ［7 ］ ， 用药多以轻清灵动之品为主， 诸如 人参、 当归、 芍药、 川芎、 茯苓、 香附、 郁金、 木香、 陈 皮、 厚朴等; 另外他认为 “八脉隶乎肝肾” ［8 ］ ， 注重通 补肝肾奇经， 用药以紫石英、 紫河车、 熟地、 肉桂等为 主。 在月经病治疗方药的选择上， 叶天士喜用经方， 善于化裁古方， 不拘一格， 但求辨证准确即可。如 《临证指南医案》 朱案说 : “当节令呵欠烦倦， 秋深进 食微有恶心， 病起至今月事不来。夫冲任血海， 皆属 阳明主司， 见症胃弱， 此阴柔腻滞当停， 以理胃阳为 务。 ［3 ］ ” 用药有人参、 半夏、 陈皮、 茯苓、 益智仁、 煨姜 等。此证由痰湿之邪阻滞于中焦， 中阳不运， 导致当 节令呵欠烦倦、 进食微恶心、 闭经等症， 叶天士认为 此证重点在于痰湿阻滞中焦。治疗上， 认为不宜用 阴柔腻滞的补血养阴之品， 当以祛痰湿、 理胃阳为 要。用药以 《伤寒论》 二陈汤为基本方去甘草、 乌梅 之腻滞， 加人参、 益智仁以温养中焦， 以煨姜代替生 姜， 更增温中之功。此案充分体现了叶天士善用经 方、 化裁古方的特点， 同时也是叶天士辨证论治学术 思想的具体体现。
5 结语
《临证指南医案》 是叶天士临床经验的重要结 晶。通过对其 “调经案” 的探讨可以看出， 叶天士在 月经病的治疗方面主要从奇经八脉、 肝、 脾胃等几个 方面着手， 善用经方， 化裁古方， 总以辨证施治为纲。 正如秦天一所说 : “今观叶先生案， 奇经八脉固属扼 要， 其次最重调肝， 因女子以肝为先天， 阴性凝结， 易 于拂郁， 郁则气滞血亦滞。木病必妨土， 故次重脾 胃。余则血虚者养之， 血热者凉之， 血瘀者通之， 气 滞者疏之， 气弱者补之。其不治之症， 直言以告 之。 ［3 ］ ” 正所谓 “诚一代之良工， 女科之明鉴， 学者当 奉为典型” 。
参考文献:
［1］ 黄帝内经 · 素问［M］． 田代华， 整理． 北京: 人民卫生出版社， 2005:1．
［2］ 罗元凯． 肾气 · 天癸 · 冲任的探讨及其与妇科的关系［J］． 上海 中医药杂志， 1983， 17( 1) :11- 13．