四物汤在临床治疗月经病中运用广泛， 《医宗金 鉴 · 妇科心法要诀》 中认为： 四物汤是妇女经产一切血 病的通用方剂。四物汤由熟地、 当归、 川芎、 白芍四味 药组成， 方中熟地为君， 当归为臣， 白芍、 川芎共为佐 药， 四药配伍共奏补血调血之功。妇女以血为用， 气 血不和是月经病发病的关键， 四物汤从肝脾论治， 调 理冲任气血， 一定程度上与月经病扶脾、 疏肝、 调理气 血的治法相符。 《医宗金鉴 · 妇科心法要诀》 在月经病 治疗中将四物汤灵活化裁应用， 以四物汤为基础方， 标本兼顾， 表里同治， 辨寒热虚实， 调理气血， 治疗各 种月经病。其基于妇女月经病发病机理， 以治本调经 为宗旨， 调理气血为原则， 因人制宜， 充分体现了辩证 论治在月经病治疗上的原则性和灵活性， 为临床治疗 月经病提供了理论指导。
理论基础
气血是人体一切生命活动的物质基础， 妇女经、 孕、 产、 乳无不以血为本， 以气为用。 《圣济总录》 说 “妇 人纯阴， 以血为本， 以气为用， 在上为乳饮， 在下为月 事” ， 故气血是行经的物质基础。四物汤方中熟地黄 为君， 归肝、 肾经， 滋养阴血， 补肾填精； 当归为臣， 归 肝、 心、 脾经， 补血养血， 活血调经； 白芍归肝、 脾经， 养 血益阴， 川芎归肝、 胆、 心包经， 活血行气， 两药共为佐 药； 方中熟地、 白芍阴柔补血， 当归、 川芎为血中气药， 四药配伍补血而不滞血， 行血而不伤血， 温而不燥， 滋 而不腻， 共奏补血调血之功 [1] 。 《灵枢 ·五音五味》篇： “妇人之生， 有余于气， 不足于血， 以其数脱血也” 。妇 女以血为用， 冲为血海， 任主胞胎， 乃血之所生， 胞之 所系； 心主血， 肝藏血， 脾统血； 心血量充足， 肝调节、 脾统血功能正常， 冲任气血调和， 则诸病不生。而月 经病的发生机理是脏腑功能失调， 气血不和， 导致冲 任二脉损伤， 治疗大法有补肾、 扶脾、 疏肝、 调理气血 等， 而气血来源于脏腑， 其补肾、 扶脾、 疏肝也寓调理 气血之法。四物汤中各药主入肝脾经， 从肝脾论治， 补血调血， 以调理脏腑而达调理冲任气血之效， 此为 治疗月经病提供理论基础。
四物汤运用探讨
《医宗金鉴 · 妇科心法要诀》 调经证治篇： “妇女血 病主四物， 归芎白芍熟地黄。血瘀改以赤芍药， 血热 易用生地黄。表热有汗合桂草， 表热无汗合麻黄， 少 阳寒热小柴并， 阳明热合调胃汤” 。该篇以四物汤为基 础方治疗妇女血病， 标本兼顾， 表里同治， 就血瘀、 血 热斟酌用药， 结合中医辨证体系进行加减灵活运用。 笔者认为 《医宗金鉴 ·妇科心法要诀》就具体月 经病治疗而言特点有： 1. 治病求本中侧重辨寒热虚实： 在闭经的治疗中对于血枯经闭因胃热而致， 因病在他 经， 用四物汤合调胃承气汤， 泻胃热， 调血脉以治病求 本； 在月经量多及崩漏的治疗中， 血量多而无热症者， 用四物汤加阿胶、 艾叶以养血止血， 因于热者， 用四物 汤加黄芩、 白术以清热养血， 热偏重用知柏四物汤来 清热止血， 热偏轻用荆芩四物汤来和解止血； 在月经 先期、 月经量少及经行吐衄的治疗中因实热迫血而致 者， 用四物汤加黄芩、 黄连清热和血， 因阴血不足， 虚热内扰而致用四物汤加地骨皮、 丹皮以凉血和血； 对 于经行吐衄属经前内热迫血妄行吐衄用四物汤加黄 连、 黄芩、 大黄以泻热止血； 2. 攻补注重时期： 月经量 多而有血块， 颜色紫而稠粘用四物汤加桃仁、 红花以 活血破血， 经期血室正开， 宜疏泄； 对于崩漏的治疗， 因失血过多者急则治其标用胶艾四物汤来补血止血， 若漏血不多， 来而不畅属血滞经漏， 缓则治其本用四 物汤加香附、 桃仁、 红花来行血止血； 3. 以证之虚实酌 用攻补： 若月经超前而量少， 颜色浅淡因于气血皆不 足而体虚甚用四物汤加人参、 黄芪以气血双补； 若经 血涩滞不畅， 量少而色赤的， 用四物汤加姜黄、 黄芩、 丹皮、 香附、 延胡索清热通经以和血； 月经过期， 因气 血凝滞不通， 腹部胀痛可用四物汤加桃仁、 红花、 香 附、 莪术、 肉桂、 甘草、 木香、 木通， 名为过期饮， 以理 气活血逐瘀调经， 经行发热兼有表症用桂枝四物汤、 麻黄四物汤； 经后发热因于血虚者用四物汤加黄芪、 地骨皮以补血凉血； 对于经行身痛兼表症用麻黄四物 汤、 桂枝四物汤， 无表症而身体疼痛者用四物汤加羌 活、 桂枝以疏通经络。
四物汤结合月经病治则， 不离调理气血的根本， 标本兼顾， 表里同治， 注重辨寒热虚实， 以证之虚实酌 用攻补， 并攻补注重时期， 为临床各种月经病的治疗 提供理论指导。
临床调经
基于四物汤以血虚为本的基础， 哈孝廉教授认为 在治疗妇科疾病时需时时顾护精血， 在辨证治疗时以 血药为基础， 运用四物汤加减治疗月经病 [2] 。研究表 明四物汤加味能明显降低血清 FSH、 PRL， 升高 E2， 其 治疗血虚型月经过少疗效显著， 可明显增加月经量， 改善血虚症状， 有效调节血清性激素水平 [3] 。既往研 究表明四物汤具有纠正贫血、 抑制血栓形成作用， 因 而广泛应用于纠正贫血， 治疗产后感染、 药流后出血、 剖宫产术后出血等 [4] 。刘东等 [5] 通过实验认为桃红 四物汤有明显镇痛作用， 有调节大鼠血浆 β-EP 及子 宫组织前列腺素分泌的作用。现代研究为四物汤临 床运用提供更广泛的治疗思路。
病临床运用
月经病是以月经的周期、 经期、 经量发生异常， 以 及伴随月经周期出现不适症状的疾病。常见的月经病 有月经先期、 月经后期、 月经先后无定期、 月经过多、 月经过少、 经期延长、 经间期出血， 崩漏、 闭经、 痛经、 经行发热、 经行头痛、 经行吐衄、 经行泄泻、 经行乳房 胀痛、 经行情志异常、 经断前后诸证、 经断复来等。临 床应用中多以四物汤为基础方， 遵补肾、 扶脾、 疏肝、 调理气血的治疗大法， 遵月经生理周期， 辨证论治， 灵 活化裁应用四物汤。
结合 《医宗金鉴 · 妇科心法要诀》 治则指导及临床 体会， 笔者认为： 临床治疗月经病①首辨经病、 他病的 不同， 因经不调而生他病者， 以四物汤为基础， 遵月经 生理周期， 辨标本缓急、 寒热虚实以调经； 因他病者要 寻找病因积极治疗， 尤其要对以下情况加以重视： 如 因宫内节育器或生殖器官肿瘤引起月经量多、 崩漏； 因器质性病变引起的闭经； 因生殖器恶性肿瘤引起的 经断复来； 合并呼吸系统疾病的经行发热； 合并急腹 症的经期腹痛等需明确病因尽早行相关疾病治疗。 ②调经攻补有时： 经前血海充盈， 宜疏导； 经后血海空 虚， 宜调补； 经期血室正开， 宜平和疏导， 但调血不离 理气。对于血瘀、 痰湿等导致的血行不畅、 冲任阻滞而 引起的痛经、 闭经、 月经量少、 月经后期、 崩漏、 经期延 长、 经间期出血等疾病， 在经前以四物汤基础放上加 以活血化瘀、 散寒除湿、 软坚散结等药物， 同时注意佐 以行气之品： 如用四物汤加桃仁、 红花以活血破血； 用 四物汤加姜黄、 黄芩、 丹皮、 香附、 延胡索清热通经以 和血； 伴腹部胀痛用四物汤加五灵脂、 香附、 莪术、 肉 桂、 甘草、 木香、 木通， 以理气活血逐瘀调经。对于气 血弱虚导致的冲任血虚而引起月经后期、 月经量少、 痛经等月经病宜月经干净后给予温补、 滋养调理气血： 如四物汤加阿胶、 熟地以补血养血； 加人参、 茯苓、 白 术以益气健脾； 加牛膝、 杜仲、 山药等以补肾。对于经 期经量少宜适量行气调经， 如加以益母草、 香附； 经量 多者宜收敛调经， 如加以五倍子等。③调经加强寒热 虚实辨证： 在四物汤基础上虚则补之： 气血虚多加人 参、 黄芪以益气养血； 实则泄之， 热则清之： 实热多加 黄连、 黄芩、 以泻热， 虚热多加地骨皮、 丹皮以凉血； 寒 则温之： 寒者加川附子、 炮姜、 官桂以逐寒； 瘀则行之： 血瘀多加桃仁、 红花以逐瘀； 崩则敛之： 或清热或活血 或补血以止血； 滞则通之郁则散之： 或行气或化瘀以 调理充任气血而疗月经病。
运用扩展
除月经病的运用外， 基于妇女月经病、 产后病、 带 下， 妇女均有亡血伤津的特点， 在妇产科临床中广泛 运用四物汤， 如妇科术后发热， 术后贫血等， 因手术耗 气伤血， 气随血耗， 而致气血两虚， 血虚而发热者多用 四物汤加滋阴养血之品如阿胶、 熟地、 旱莲草， 女贞子 等， 贫血者多和用四君子汤以益气养血。
四物汤临床运用广泛， 疗效显著， 被后世医家成 为 “妇科第一方” ， 其补血和血而调经， 顺应妇女以血 为用的生理特点， 其辩证施治奠定了四物汤调经基础 方的地位。 《医宗金鉴 · 妇科心法要诀》 在月经病治疗 中将四物汤灵活化裁应用， 标本兼顾， 辨证气血、 寒热 虚实， 基于妇女月经病发病机理， 以治本调经为宗旨， 调理气血为原则， 因人制宜， 充分体现辨证论治在月 经病治疗上的原则性和灵活性， 为临床治疗月经病提 供理论指导。
参考文献
[1] ? 邓中甲 . 方剂学 [M]. 北京： 中国中医药出版社， 2002： 161.
[2] ? 姚亚丹， 张菁， 哈虹 . 哈孝廉教授运用四物汤加减治疗月经病 [J]. 吉林中医药， 2014， 12（34） ： 1204.
[3] ? 陆启滨， 潘秋艳， 段金廒， 等 . 四物汤加味治疗血虚证月经过少 42 例临床观察 [J]. 四川中医， 2012， 10（30） ： 104.
[4] ? 张荣桃 . 四物汤的现代研究进展 [J]. 北京中医药， 2012， 01 （31） ： 73-75.
[5] ? 刘东， 谭秦莉， 李玉宝， 等 . 桃红四物汤治疗原发性痛经实验研 究 [J]. 安徽中医学院学报， 2009， 28（246） ： 48.