月经周期是女性特有的生物节律， 近现代中医 妇科衷中参西， 认为月经以肾气为主导， 受天癸调 节， 胞宫出现阴阳消长、 气血盈亏的表现， 并相应地 分为月经期、 经后期、 经间期、 经前期， 形成了治疗月 经病具有特色和优势的中医周期疗法。目前公认的 理论按照阴阳消长转化的规律总结为 ［1 ］ : 行经期重 阳必阴， 排出经血， 新的周期开始; 经后期阴长阳消; 经间期重阴必阳， 排出卵子; 经前期阳长阴消， 进入 下个行经期形成新的周期， 如此循环往复、 周而复 始。虽然本理论在中医妇科界已得到广泛流传和运 用， 但在临床上月经后重视滋养肾阴， 月经前注重温 补肾阳， 似与临床病证不尽契合， 故如何在临床更好 地运用中医周期理论进行调经值得更深入思考。 2014 年笔者有幸师从龙砂医学流派代表性传承人 顾植山教授， 深受其所创的三阴三阳开阖枢图 ［2 ］ 的 启发， 追本求原， 重新审视女性生理周期阴阳变化， 认为从三阴三阳开阖枢理论解释月经周期可为临床 提供更切合实际的指导。
1 从阴阳图两极属性对目前女性生理周期分 期重新定位
自然界一切事物运动变化固有的规律， 如昼夜 更替、 四季轮回等， 都呈现出阴阳消长盈虚更替的周 期性规律。正如 《素问 · 阴阳应象大论》 所说 : “阴阳 者， 天地之道也， 万物之纲纪， 变化之父母， 生杀之本 始， 神明之府也。 ” 人作为自然界的生物， 当然也要 遵循生长壮老已的太极阴阳法则 。《素问·宝命全 形论》 云 : “人以天地之气生， 四时之法成 。 ” 《灵枢· 经别》 云 : “人之合于天道也。 ” 女性承担繁衍后代的使命， 具备月经这一特 殊的生理现象， 这是女性气血变化的月节律。《素 问 · 八正神明论》 论述: “月始生， 则血气始精， 卫气 始行; 月郭满， 则血气实， 肌肉坚; 月郭空， 则肌肉 减， 经络虚， 卫气去， 形独居， 是以因天时而调血气 也。 ” 女性这种以阴历月为周期的胞宫气血藏泻变 化， 正是天人相应的生动表现， 因此后世医家明确 指出月经与月相之间的关系， 如张景岳《妇人规》 云: “正以女体属阴， 其气应月， 月以三旬而一盈， 经以三旬而一至， 月月如期， 经常不变， 故谓之月 经， 又谓之月信。 ” 李时珍在《本草纲目 · 妇人月水》中云: “女子， 阴类也， 以血为主， 其血上应太阴， 下 应海潮。月有盈亏， 潮有朝夕， 月事一月一行， 与 之相符， 故谓之月信、 月水、 月经。 ” 唐容川的《血证 论》 也指出: “月有盈亏， 海有潮汐。女子之血， 除 旧生新， 是满则溢， 盈必亏之道。女子每月则行经 一度， 盖所以泄血之余也。 ” 这些论述充分说明月 经是在顺应自然阴阳消长变化而出现的人体对应 气血盈亏规律性变化。
图 1 显示， 月经既然顺应自然阴阳变化， 当然 可以使用太极阴阳双鱼图来进行描述。月经周期 分为月经期、 月经后、 经间期和月经前 4 个阶段。 按目前的周期疗法理论， 月经期是因为阳气盛极、 重阳必阴的结果， 属于太极阴阳图的南方少阳火 位; 经间期为氤氲之时， 正值 2 次月经中间， 是重 阴转阳、 阴盛阳动之际， 在阴阳图中属于北方少阴 水位。2 个转化过程被确定后， 按照月经周期变化 规律， 经前期属于阴阳图中的西方阴涨阳消的过 程， 而经后期则属于阴阳图的东方阳长阴消的 过程。
图 1 经典月经周期理论、 月经分期排序
图 2 显示， 但如果根据女性月经期和经间期生 理特点的分析， 对于这样分期排位不无迷惑: 月经的 生理表现是经血的排出， 血为阴类， 中医认为精血同 源， 古人称月经为 “经水 ” ， 《傅青主女科》 有 “经水出 诸于肾” 的论述。按照属性归类， 月经期应该在北 方少阴水位， 而经间期属于现代医学的排卵期， 古人 称之为 “氤氲之时 ” 。《济阴纲目》 中云 : “天地生物， 必有氤氲之时， 万物化生， 必有乐育之时， 瞄犬至微， 将受娠也， 其雌必狂呼而奔跳， 以氤氲乐育之气触之 而不能自止耳。此天然之节候， 生化之员机也。 ” 这 样的描述说明氤氲期是阳气旺盛时期， 当属阴阳鱼 图的南方火位。如此一来， 2 个转化期的定位与目 前的理论正好相反， 自然经后期和经前期也需相应 调换， 经后期属于东方阳长阴消时期， 而经前期则属 于西方阴涨阳消时期。
对于月经生理周期阴阳变化理解的不同， 就产 生了不同月经周期分期的排序。笔者尝试运用顾植 山三阴三阳开阖枢图来对月经周期阴阳消长变化进
图 2 月经周期理论、 月经分期重新排序 行阐述， 觉得重新排序应更为合理。
2 三阴三阳开阖枢理论对月经周期理论新解
2. 1 三阴三阳开阖枢的概念与特征
图 3 显示， 阴阳是古人根据自然气息节律变化 而提出的概念。顾植山与根据《黄帝内经素问 》 “阴 阳离合论” 以及 《史记 · 历书 》 “以至子日当冬至，则 阴阳离合之道行焉” 等论述， 认为三阴三阳的划分 是以阴阳气的盛衰变化为依据， 古人把这种自然气 息的周期性变化描述为阴阳的 “离合” 运动。阴阳的 离合运动可呈现出开、 阖、 枢 3 种时象， 阴阳各有开、 阖、 枢，就形成了太阳、 少阳、 阳明和太阴、 少阴和厥 阴 6 种形态。三阴三阳的划分是中医阴阳学说的一 大特色， 顾植山根据《素问·阴阳离合论》 对三阴三 阳的描述， 绘制出三阴三阳太极时相图， 对三阴三阳 开阖枢的时空排序进行了完整的描述。
图 3 顾植山三阴三阳太极时相图
三阴三阳是对阴阳节律变化的动态描述， 宇宙 万物均在三阴三阳开、 阖、 枢周而复始的气化运动中 产生发展， 故 “三生万物” 。六经气化是指阳气维持 生命节律升降出入的运动， 完成生长化收藏的过程。 在 《素问·六微旨大论》 中强调了升降出入的重要 性 : “出入废则神机化灭， 升降息则气立孤危。故非 出入， 则无以生长壮老已; 非升降， 则无以生长化收 藏。是以升降出入， 无器不有。故器者生化之宇， 器 散则分之， 生化息矣。故无不出入， 无不升降， 化有 大小， 期有远近， 四者之有， 而贵常守， 反常则灾害至 矣。 ”
2. 2 女性生理周期中阳气生长化收藏的核心 机制
保持正常的月经周期必须遵循六经气化的规 律， 中医对月经周期分期理论可以衷中参西， 在中医 阴阳理论指导下， 结合现代医学女性生理周期理论 进行分析。现代医学对于女性生理周期的认识有中 枢、 卵巢以及子宫 3 个层面的变化。
目前的月经周期理论认为， 经血来源于胞宫， 故 月经来潮时子宫泻而不藏; 月经后胞宫血海空虚渐 复， 呈现阴长的动态变化; 经间期为重阴转阳; 月经 前子宫藏而不泻， 胞宫血海充盈， 呈现阴盛阳生渐至 重阳、 阴阳俱盛以备种子育胎的时期。可见， 目前的 这种理论建立在胞宫( 即子宫内膜) 周期变化基础 上。但众所周知， 月经周期的变化主要是生殖周下 丘脑、 垂体和卵巢功能之间协调作用的结果， 胞宫的 气血盈亏完全受卵巢卵泡发育的调控。女性生理周 期的目的是选择带有遗传物质的卵子， 月经来潮只 是意味妊娠失败， 所以胞宫气血变化并不是生殖的 目的。另外， 宫腔内膜变化主要分脱落和生长 2 个 阶段， 比较难以体现阳气生长化收藏的过程， 而卵泡 发育包括优势卵泡的选择发育、 顺利排卵、 黄体形 成、 黄体萎缩( 若妊娠失败) 等过程， 就像自然界中 果实萌芽、 生长、 成熟、 脱落和种子暴露的过程， 所以 根据万物气化运动规律， 中医月经周期理论的核心 应该是卵泡发育过程而非内膜的转化过程。
2. 3 运用三阴三阳开阖枢理论阐述卵泡发育 变化
图 4 显示， 卵泡发育过程按照体内激素水平的 调节过程以及卵泡生长的大小分募集、 选择、 优势化 和排卵 4 个阶段， 排卵后则形成黄体， 如果未发生妊 娠则黄体萎缩， 开始下个周期的卵泡发育。按三阴 三阳开阖枢的气化理论来认识这个过程就非常清晰 了。卵泡生长过程其实是阳气生长过程， 排卵则为 阳气转化过程， 而黄体形成和萎缩则为阳气收藏， 为 下个周期阳气启动奠定基础， 这样与我们前面论述 的分期排位正好不谋而合。由此可见， 无论从阴阳 两极属性以及阴阳气化运动过程， 均支持以上提出 的按阴阳开阖枢的月经周期排序。以下具体谈谈卵 泡发育不同阶段的阳气生长化收藏的规律。
图 4 卵泡发育三阴三阳图
2. 3. 1 卵泡周期性的募集 发生在上个周期 的黄体期以及黄体- 卵泡转化期( 即月经周期 1 ～ 4 d) ， 按三阴三阳开阖枢图所示， 属于由阳明向少阴 的转移， 是阳气潜藏的过程。阳明为阖， 此时黄体萎 缩， 就像自然界从秋实进入冬藏的过程。阳气经阳 明潜入少阴为精， 少阴则藏精敛气， 为下个周期的启 动做准备， 即卵泡的募集阶段， 这是优势卵泡周期性 选择的重要阶段。
2. 3. 2 卵泡的选择和优势化 发生在周期的 卵泡期( 月经周期 5 ～ 13 d) ， 当属由少阴出太阳经 厥阴达少阳的时段， 是阳气转枢生长的过程。少阴 为枢， 可将潜藏的精气转枢为卵泡生长的原动力; 太 阳为开， 促进卵泡的选择; 厥阴为阖 ， “两阴交尽” ， 优势卵泡 “脱阴而出” ， 进入少阳持续生长。
2. 3. 3 卵泡的排卵 发生在周期的排卵期 ( 月经周期 14 d) 当属少阳位， 此时阳气作用达到高 峰， 卵泡成熟， 具备受精能力， 少阳为枢， 通过少阳的 转枢功能顺利排卵， 并进入黄体期启太阴之开而发 阳明之阖降。
2. 3. 4 卵泡排出后 发生在周期黄体期( 月 经周期 15 ～28 d) 当属太阴、 阳明位， 是阴生阳消、 阳气肃降过程。此处分 2 种情况， 若发生妊娠， 赖太 阴脾土厚德载物， 运化水谷精微， 精血化气温养受精 卵; 若无妊娠则由太阴转阳明发挥阖降作用， 阳气潜 藏， 阴血不固， 产生月经， 进入少阴， 开启下个周期的 转枢。
3 结语
女性月经周期鲜明地体现了人体的生物节 律， 运用阴阳理论来解释其机制得以公认。无论 采用经典的周期疗法理论， 还是本文以三阴三阳 开阖枢理论进行讲解或另有其他理论， 其实之间 并无正误是非之分。本文的阐述其实最重要的是 提供了一个思路， 要动态地理解阴阳消长的变化， 在任何一个阶段均存在阴阳出入消长的变化， 正 确理解了阴阳开阖枢， 就不容易按图索骥、 胶柱鼓 瑟地看待阳气生长化收藏的过程。所以， 当三阴 三阳气机升降出入变化异常则可出现月经紊乱， 并变生出阴阳寒热虚实的各种临床症状， 故治疗 月经周期紊乱性疾病， 不应受拘于“经后滋阴、 经 前补阳” 的藩篱， 宜顺应三阴三阳开阖升降出入的 动态时位， 灵活使用各种方法， 推动完成生长化收 藏的过程， 让月经恢复规律。
参考文献:
［1］ 谈勇， 胡荣魁． 中医女性生殖节律理论创新［J］． 南京中医药 大学学报， 2014， 30( 4) :301- 303．
［2］ 顾植山． 从阴阳五行与五运六气的关系谈五运六气在中医理 论中的地位［J］． 中国中医基础医学杂志， 2006， 12( 6) : 463- 466．