王为兰治疗类风湿关节炎临证经验
王为兰( 1913—2005) ，字哲翔，教授，主任 医师，硕士生导师，国内著名风湿病学、温病学 专家，国家首批老中医药专家学术经验继承工作 指导老师。现将王老对类风湿关节炎( ＲA) 的治疗 经验总结如下。
1 病因病机
ＲA 是一种以慢性、对称性、多关节炎症为主 要表现的系统性疾病 ［1 ］ ，主要累及关节滑膜、软 骨和骨组织，最终引起关节结构破坏、畸形、功 能丧失，属中医学 “痹证 ” “历节” “风湿” “顽 痹”等范畴。王老认为 ＲA 临床表现虽主要为关节 局部慢性病变，但其发病与整体防御机能出现异 常有着密切的关系，正所谓 “正气存内，邪不可 干 ”( 《素问遗篇·刺法论》 ) ， “邪之所凑，其气 必虚 ”( 《素问·评热病论》 ) 。故正气虚是 ＲA 发 病的内在因素。王老十分重视营卫气血失调在 ＲA 发病中的作用 ［2 ］ 。《类证治裁·痹证》云 : “诸痹， 良由营卫先虚，腠理不密、风寒湿乘虚内袭，正 气为邪气所阻，不得宣行，因而留滞，气血凝滞， 久而成痹” ，指明了痹证与气血的关系 。 《内经》 云 : “人之所有者，唯血与气耳。 ”可见，气血是 人体至关重要的组成部分。王老认为，生理状态 下，气血运行全身，无处不到，以滋养全身，维 持脏腑、经络、关节、肌肉的功能活动。气血失 调，机体抵抗力降低，邪气乘虚而入，阻滞关节， 久而成痹。
《内经·痹论篇》曰 : “风寒湿三气杂至合而 为痹也。 ”而在风、寒、湿 3 种病因中，王老结合 临床证脉分析，认为寒邪为最主要的致病因素 ［3 ］ 。 在人体气血亏虚的情况下，寒邪夹风邪乘虚而入， 直中筋骨，寒主凝滞，内伤血脉，引起血瘀气滞， 关节失利。寒为阴邪，损伤人体阳气，以致湿邪 内生; 或与外湿相合，阻滞关节，而成寒湿痹阻 之证。寒湿蕴而化热，可成寒热错杂甚或湿热痹 阻之候。而王老认为本病多以寒热错杂者为多见。 病程日久，或寒凝成痰，或热毒炼液为痰，而成 痰瘀互阻、虚实互见等错综复杂的局面。邪气久 稽，留连筋骨，深入骨骱，见关节畸形，筋脉挛 急，骨质破坏。邪气胶着不去，正气愈亏，邪正 相争，病情反复发作。
2 辨证论治 ［ 4］
2. 1 活动期
2. 1. 1 寒盛型: 症见手足小关节肿胀变形，关节 局部怕冷，僵硬麻木，四肢发凉，自觉冒风，面 色 白，舌质淡苔薄白，脉沉细。立法: 温经散 寒、通经活络、搜剔风寒湿邪。方用阳和汤合麻 黄附子细辛汤加减。方药组成: 麻黄、桂枝、白 芥子、鹿角胶、熟地黄、生甘草、细辛、黑附片、 祁蛇、全蝎等。兼血瘀者，加当归、川芎、水蛭; 兼四肢麻木者，加鸡血藤、徐长卿、穿山龙。
2. 1. 2 热盛型: 症见手足小关节肿热胀痛，活动 障碍，或自觉全身发热，烦渴汗出，舌质红苔薄 白或黄，脉弦滑数。立法: 清热疏风、祛湿通络。 方用白虎加桂枝汤加减。方药组成: 生石膏、知 母、桂枝、黄柏、苍术、防己、生甘草、薏苡仁、 忍冬藤、桑枝、土茯苓、蜂房、全蝎等。兼有热 毒炽盛者，加金银花、连翘、紫花地丁、草河车、 白鲜皮; 兼阴虚者，加生地、白芍、元参; 兼血 瘀者，加桃仁、赤芍、元胡、王不留行; 瘀滞日 久，关节麻木僵直，骨节畸形者，加皂刺、乌梢蛇。
2. 1. 3 寒热错杂型: 本型临床较为多见，症见手 足关节肿痛，局部或有灼热，周身怕冷; 或手足 关节畏寒、而扪之发热，亦或自觉手足发热而触 抚局部发凉。舌质红或淡，苔白或黄白相兼，脉 弦滑略数或沉细滑略数。立法: 清热解毒、温经 散寒、通经活络，搜剔络邪。方药组成: 金银花、 连翘、桂枝、白芥子、赤芍、鹿角霜、鸡血藤、 酒地龙、乌梢蛇。热重者，加忍冬藤、桑枝、蒲 公英; 寒重者，加麻黄、细辛、附子; 痛剧者， 加川乌; 兼血热者，选加生地、牡丹皮; 兼血瘀 者，加桃仁、红花、水蛭。
2. 2 稳定期
王老认为，稳定期 ＲA 多为气血亏虚兼痰瘀互 阻型。症见: 病程日久，关节僵直畸形，反复发 作疼痛，不红不肿，或轻微肿胀，局部不红不热， 舌暗苔白或腻，脉细涩或沉。立法: 益气养血、 化痰通络、搜剔络邪。方药组成: 当归10 g，熟地 10 g，鹿角胶 10 g，龟板胶 10 g，全蝎 6 g，祁蛇 10 g，蜂房 6 g，穿山甲 10 g，皂刺 10 g，乳香 10 g，没药 10 g，白芥子 6 g，麻黄 5 g，鸡血藤 10 g，赤芍10 g 等。偏气虚者，加党参10 g、黄芪 10 g、白术10 g、茯苓10 g、陈皮10 g; 偏血虚者， 加阿胶 10 g、紫河车10 g、制何首乌 10 g、怀牛膝 15 g; 偏阳虚者，加补骨脂 10 g、淫羊藿10 g、狗 脊 10 g、肉苁蓉 10 g; 偏阴虚者，加白芍10 g、枸 杞子 10 g、女贞子 10 g、墨旱莲 10 g; 寒痛较重 者，加川乌 10 g; 兼痰湿偏重者，加猪牙皂 10 g、 胆南星10 g，并重用白芥子 20 ～30 g; 兼瘀血刺痛 者，加土鳖虫 10 g、桃仁10 g、红花10 g等。
3 辨证特色
由于 ＲA 复发性强、病程较长、病情复杂，易 邪伏血脉，留连筋骨，耗伤气血，日久或正虚邪 恋，缠绵难愈，或寒热交错、虚实相兼，难以辨 别，因此王老强调治疗 ＲA 时还需注意以下几点:
3. 1 分清寒热主次
ＲA 病情复杂，临床往往寒热表里并存，因此 王老强调辨证时必须抓住重点，仔细审查，分清 寒热偏重或并重，用药时抓住主要矛盾，或散寒 为主、或清热为主、或寒热并用，佐以祛风除湿、 通络止痛，力求做到重点突破主要环节，次要矛 盾予以兼顾，方可达到治疗目的。
3. 2 辨清正邪虚实
ＲA 病程较长，往往正虚与邪实互见，王老临 床发现，在长期使用祛风散寒燥湿药物无效时， 适当加用补气养血药物，能够减轻疼痛、缓解症 状，因此他临床注重辨别气血不足或有余，视正 邪之盛衰、属虚属实，分别祛邪兼扶正或扶正兼 祛邪，重视调整气血以及脏腑功能，虚者补之， 实者泻之。王老强调，针对虚实相兼者，一方面 祛邪为了保存正气，故应用祛邪药物不宜过猛， 亦不可单独大量长期使用，祛邪的同时应兼顾扶 正才能更好取效; 另一方面，补益虽然能使机体 抗病能力增强，但也不能过于峻补与滋补，做到 扶正而不敛邪。
3. 3 平衡阴阳气血
王老还指出，扶正时需注意平衡阴阳气血， 即在使用滋阴药时，可稍佐温阳消导药，以免滋 多碍胃，使滋阴药充分吸收; 使用补阳药物时， 也要消佐滋阴清热药，以防温多化热，使阴阳互 济; 补气者，因专补气则气壅，血为气之母，要 稍助行气补血之品; 补血者也要稍加行血补气之 药，避免补血导致血滞，体现了气为血之帅，气 行则血行的治疗原则。总之，只有阴阳互调，气 血双补，才能更好地真正发挥补益的作用。
3. 4 贯穿活血化瘀
ＲA 病情缠绵难愈，久病多因瘀作祟，王老治 疗时除针对病因重点用药之外，认为关节肿痛僵 直变形多因邪伏血脉，留连筋骨，经络阻滞，血 脉瘀滞造成，故在辨证的基础上加用活血药物， 收到良好的效果 ［5 ］ 。临床中视患者病情选用养血 活血药如当归 10 g、丹参10 g、赤芍10 g、鸡血藤 10 ～30 g 等; 活血化瘀药如川芎 10 g、桃仁 10 g、 红花 10 g、泽兰 10 g 等; 化瘀止痛药如乳香 10 g、 没药 10 g、延胡索10 g、苏木10 g、皂刺10 g、三 七 3 g、刘寄奴 15 g 等; 破血散结药如三棱 10 g、 莪术 10 g、水蛭 10 g、穿山甲 10 g 等; 行气活血 药如郁金 10 g、元胡 10 g 等 ［6 ］ 。
4 用药特点
4. 1 虫类药物
常用的药物有地龙、全蝎、祁蛇、穿山甲、 蜂房、水蛭等。地龙性味咸寒，有清热利湿、通 经活络消肿止痛之功，王老用于治疗 ＲA 热盛型疗 效较佳。全蝎性味辛温有毒，性善走窜，能祛风 散结，化瘀活血，通经达络，消肿定痛，用于寒 盛型或寒热错杂型效果较好，王老多用于治疗 ＲA 四肢肿痛麻木，关节畸形。穿山甲性味咸寒，性善窜通，能搜风通络，散血消肿，常配以辛温之 皂刺以除痰湿消肿毒，引药直达病所，则能软化 骨节之僵直，功效显著。祁蛇性味甘咸温，功专 透骨搜风消肿解毒，善治手足麻木，风湿瘫痪或 骨节疼痛，为寒盛型所常用。水蛭性味咸平，功 专活血化痰，散结消肿，属有情之品祛邪而不伤 正，其攻逐瘀血力量较强 ［7 ］ ，多用于寒热交错， 虚实相兼之血瘀所致的关节肿痛诸证。
4. 2 清热解毒药
金银花性味甘寒而气味略芳香，功专清热解 毒，为气分之药; 连翘味苦而微寒，气味轻清， 清热解毒，为入血分之药，两者合用则既能清气 分之热，又可解血中之毒。王老认为对 ＲA 热盛型 之顽固疾患，大量长期服用金银花甚为有益，不 似黄芩、黄连、龙胆草等诸药之苦寒、久服有败 胃等弊端，亦可用蒲公英、紫花地丁代替。有血 热者王老常配以丹参、牡丹皮以活血凉血，丹参 性味苦而微寒，补血活血，凉血行血，唯活血之 力胜于凉血; 牡丹皮性味辛苦微寒，凉血清热， 活血散瘀，唯凉血之力大于活血，故必须详审病 之热与瘀孰轻孰重，而有所选择，方能建功。
4. 3 温经散寒药
附子辛温大热有毒，走而不守，性烈力雄， 有补火回阳、通经散结之功效，善治一切沉寒痼 冷之证，为祛散阴寒首选之要药，治疗寒盛型 ＲA 疗效卓著。王老附子用量一般稍大，少则15 g，多 则 30 g 以上，酌量视病情体质而施，一般先煮沸 40 min 左右即可大减其毒性。里寒重常配肉桂; 兼表寒则配麻黄; 血瘀者配当归; 肾气不足、阴 阳两虚者配地黄阴阳双补，地黄得附子之走则补 而不腻，附子得地黄则辛烈走窜之性减缓，两者 相得益彰。
4. 4 益肾填精药
ＲA 日久不愈，必引起气血虚损，精髓不足， 骨质破坏，王老此时主张须以血肉有情之品补气 益血、增髓壮骨，以达到扶正祛邪的目的。熟地 性味甘微温，补血滋阴，益肾生精，在临床上与 当归养血柔筋相配合，起到补益精髓作用。鹿角 胶、龟板胶 ( 鹿角、龟板) 都属于血肉有情之品， 对 ＲA 晚期骨节肿大、骨质疏松、关节面缺损，运 用龟鹿二胶能起到重要作用。
5 病案举例
患者，女，57 岁，1993 年 1 月 24 日初诊。患 者关节肿痛间断发作 2 年，近 1 年加重。初期受凉 后出现对称性周身关节肿痛，经西医治疗后可减 轻，但仍反复发作，刻下症见: 双手近端指间关 节、左侧足趾关节红肿疼痛，双腕、双膝关节肿 痛，活动受限，不能持物及下蹲，晨僵，行走困 难，畏风怕冷。舌质红，苔薄黄，脉弦细。实验 室检查: ＲF( + ) ，红细胞沉降率( ESＲ) 57 mm/h， 手 X 光片可见双腕关节间隙变窄。西医诊断: ＲA ( 活动期) ; 中医诊断: 痹病，辨证: 风寒化热， 日久伤阴。治法: 清热养阴，消肿止痛，祛风通 络，方药组成: 忍冬藤30 g，半枝莲10 g，白花蛇 舌草 30 g，白鲜皮 15 g，草河车 15 g，土茯苓 30 g，桂枝 10 g，川乌 10 g，生甘草 10 g，桑枝 30 g，防己 10 g，白芍 15 g，生地 15 g。水煎服， 日 2 次。
1993 年 1 月 31 日服药 7 剂后复诊: 各关节疼 痛症状明显减轻，夜间可安然入睡，怕风怕冷减 轻，独自步行前来就诊。当时关节仍肿胀明显，双 手不能握拳，舌脉同前。续服上方 30 剂，关节肿痛 缓解，关节功能明显改善，复查 ESＲ 20 mm/h。
参考文献
［ 1］ 张奉春． 风湿免疫科诊疗常规［ M］ ． 北京: 中国医药科 技出版社， 2012: 27．
［ 2］ 齐岩． 王为兰治疗痹证学术思想初探［ J］ ． 北京中医， 1992， 11( 1) : 11- 12．
［ 3］ 名老中医经验全编编委会． 名老中医经验全编［M］ ． 北京: 北京出版社， 1994: 205．
［ 4］ 王为兰， 王大经． 中医治疗类风湿性关节炎的体会 ［ J］ ． 赤脚医生杂志， 1974( 3) : 46- 47．
［ 5］ 齐岩． 王为兰老师治疗痹症学术思想总结［ J］ ． 中国中 医风湿病学， 2008， 11( 3) : 30- 33．
［ 6］ 王北， 路素言， 施阳， 等． 王为兰教授治疗风湿病临证 思路探讨［ J］ ． 现代中医临床， 2014， 21( 6) : 44- 46．
［ 7］ 李文芳， 李桂． 王为兰运用水蛭的经验［ J］ ． 当代名医， 1993， 34( 6) : 343- 344．
作者简介: 邵培培，女，34 岁，大学本科， 主治医师。研究方向: 中西医结合治疗风湿免疫 性疾病。