退行性膝关节炎又称膝关节增生性关节炎、老年性关节炎、膝关节骨关节炎[1]。本病的病因目前尚不十分明确，如何更有效的防治该病已成为全社会共同关注的问题。温针灸是针刺与艾灸相结合的一种针灸疗法，即在留针过程中，将艾绒搓团捻裹于针柄上点燃，通过针体将热力传入穴位，同时发挥针刺和艾灸作用来防治疾病的一种方法。在临床上常使用温针灸作用于膝周穴位，通过温通经络、行气活血、祛湿逐寒，达到通则不痛的目的，对退行性膝关节炎具有一定的疗效[2]。近年来，关于温针灸治疗退行性膝关节炎临床研究和疗效机制研究均比较多，在温针灸治疗退行性膝关节炎的疗效观察、作用机制等方面有较多的成果和探讨。临床研究表明温针灸治疗该病有较好疗效，主要的治疗方法有单纯性温针灸治疗膝关节炎，温针灸配合火罐、推拿、中药、医疗体操疗法等治疗膝关节炎。在疗效机制方面主要是文献研究方面的探讨较多，而较少从分子生物学角度和基因层次上阐述[3]。现将近年来有关研究综述如下。 临床研究
1 单纯温针灸治疗退行性膝关节炎 王铁刚等[4]对48例退行性膝关节炎患者进行了3个疗程单纯温针灸治疗，总有效率为97.9%，认为温针灸治疗该病效果显著，既消除了临床症状，又延缓了病情的发展。曹银香等[5]采用温针灸治疗骨性膝关节炎42例，总有效率为96.7%，认为局部温针灸具有温经散寒、疏通经脉、通络止痛的作用。张宏荣等[6]采用温针灸治疗退行性膝关节炎60例，总有效率为96.7%。虞锦彦[1]运用温针灸治疗膝关节骨关节炎46例，有效率为97.17%。黄东勉等[7]采用温针灸治疗48例痛痹型膝关节痛的病例，有效率为91.7%。王秋月[8]采用针刺配合温针灸治疗退行性膝关节炎69例，总有效率达100%。姜忠华[9]采用温针灸为主治疗中老年骨性关节炎30例，总有效率为93.3%，并与常规电针方法为主治疗的30例作比较，对照组总有效率为90.0%。邝慧玲等[10]采用温针灸治疗26例膝关节炎，有效率达92.3%，而对照组采用电针治疗，有效率仅为65.4%。王建国等[11]将80例膝骨关节炎患者随机分为温针灸组和针刺加TDP照射组进行治疗，发现温针灸组临床基本痊愈率30.0%，总有效率95.0%，而针刺加TDP照射组临床基本痊愈率仅10.0%，总有效率92.5%；分析其原因可能是艾火集中，热力透筋达骨，其势强力猛，直至病所，而TDP 照射热在肌表，加之身体的散热，透力已逊，故效果不如温针灸。滕树茂[12]将110例膝关节骨性关节炎患者随机分为55例温针灸组和55例为对照组，对照组采用常规针刺加TDP照射的方法治疗，结果显示温针灸组总有效率为96.1%，对照组总有效率为74.2%。钟国存等[13]运用温针灸治疗30例膝关节炎患者，有效率达93.3％，总结其机理可能与针灸调整全身状况、改善局部血液循环有关，并与30例口服独活寄生汤对照，对照组有效率仅为73.3％。周伟能等[14]对54例退行性膝关节炎患者进行单纯温针治疗，并与口服吲哚美辛肠溶片的对照组30例同一时期评定疗效，通过比较和随访显示，温针灸疗法有效率（90.7%）高于对照组（73.3%），另其复发率（14.8%）低于对照组（33.3%），显示温针灸对膝关节炎有较好的疗效。陈艺等[15]对治疗组58例（92膝）膝关节炎患者用温针透刺治疗，对照组42例（66膝）用西药美洛昔康治疗，结果治疗组临床治愈率67.4%，总有效率91.3%；对照组临床治愈率36.4%，总有效率69.7%。武永利等[16]将膝关节骨性关节炎患者分为采用温针灸治疗的治疗组60例以及采用口服西药扶他林治疗的对照组54例进行试验对照研究，发现治疗组总有效率86.7%，而对照组总有效率仅51.8%，试验表明相对于传统治疗膝关节骨性关节炎的药物，如非甾类消炎镇痛药，温针灸止痛效果更为明显，并显著改善关节功能，而无非甾类消炎镇痛药的毒副作用。 2 温针灸结合其他方法治疗膝关节炎 温针灸在治疗退行性膝关节炎的过程中，对于急轻症消肿止痛有明显的效果。然而陈国胜[17]在观察中发现，绝大部分患者在温针5至6次后，虽然疼痛、关节屈伸受限等均有明显改善，但余下的酸痛、关节无力并不随温针灸的次数增加有进一步明显的改善，并且出现温针灸的效果随时间推移而下降的现象，这与Merman Brian Metal的报道相似[18]。这可能是由于随着刺激次数增加而穴位的敏感性降低，以及温针重于止痛消肿，而无纠正肌力不足及肌力平衡作用的原因[19]。传统中医理论也认为，温针祛风除湿、活血通络有余，而补肝肾、补气血不足，标病已去，而本病未除[17]。因此，单纯用温针灸治疗退行性膝关节炎有一定的局限性，为了在临床上更好地治疗退行性膝关节炎，临床常以其他疗法配合温针灸进行综合治疗，包括火罐、推拿、中药、医疗体操等常见疗法。通过综合治疗，患者在膝关节疼痛、活动范围、主动屈伸、步行和日常生活能力等方面有更好的改善和提高。 配合火罐疗法 拔火罐有祛风除湿，温经散寒，活血通络的作用。通过温针灸及刺络拔罐，可使局部血液循环加速，通过火罐产生的负压将关节处部分瘀血及致病物质等由针孔排出体外，从而标本兼治；同时通过局部神经调节，提高痛阈，阻止疼痛恶性循环，减缓疼痛，消除水肿，改善关节功能，提高治疗效果[20]。王锐等[21]将60例退行性膝关节炎患者按1∶1随机分为两组对照实验，发现温针灸火罐组总有效率为90%，明显高于对照常规针刺组的有效率50%。徐斯伟[20]设计了实验，将80例患者随机分为3组，分别采用单纯针刺法、温针灸法、温针灸配合刺络拔罐法治疗，结果温针组和温针配合刺络拔罐组的治愈率均明显高于单纯针刺组，温针配合刺络拔罐组的临床治愈率明显高于单纯针刺组，表明火罐配合温针灸治疗膝骨关节炎是一种更为有效的治疗方法。 配合推拿疗法 范全等[22]研究表明通过推拿改善膝关节周围软组织疼痛、挛缩症状，同样可以改善膝关节功能，恢复患者的工作生活能力。因此，推拿配合温针灸治疗退行性膝关节病，既利用推拿的疏通经络、滑利关节功能，又发挥温针的温通气血、祛痹止痛作用，两者结合，取长补短。王远长等[23]采用推拿配合温针灸治疗骨性膝关节炎120 例，发现临床治愈率很高，总有效率100%。汤群珍[24]收集退行性膝关节炎50例，以温针灸加推拿治疗，发现绝大部分患者膝关节疼痛和功能障碍消失，恢复正常工作；生活症状无明显改善者仅3例。朱希法等[25]通过推拿配合的温针灸疗法的治疗组与单纯温针灸疗法的对照组进行对照试验，发现治疗组的治愈率和总有效率均显著高于对照组，说明推拿配合温针灸疗法和单纯温针灸疗法均能缓解膝骨关节炎的疼痛，改善膝关节的功能障碍，使病情得以缓解，但温针灸配合推拿手法疗效要优于单纯疗法。陈武杰等[26]将120例符合膝骨关节炎诊断标准的患者随机分为治疗组（温针灸配合推拿治疗）、对照组（普通针刺配合推拿治疗），经2个疗程治疗后比较疗效结果，治疗组临床痊愈率（40%）明显高于对照组（21.7%），说明温针灸配合推拿是治疗膝关节骨关节炎的有效疗法。 配合中药及医疗体操疗法 陈国胜[17]试验发现，经补肾化瘀通络的中药配合温针灸的治疗后，关节功能得到明显康复；他认为这是因为补肾化瘀药具有延缓脱钙、调节免疫及改善自由基代谢的功能，并且单纯由温针灸治疗难以达到这样的效果。陈国胜[17]认为，膝骨关节炎由于软骨破坏，膝关节内外缘骨质增生不匀，打破原有的肌力平衡。而温针灸重于止痛消肿，而无纠正肌力不足及肌力不平衡的作用。所以在该病慢性期，应通过医疗体操，如髌骨运动、高抬腿踏步、股四头肌肌力训练，改善关节活动度，防止关节的粘连，延缓脱钙，调节免疫，改善自由基代谢；通过无抗阻到有抗阻的肌力训练，能增强肌力及膝关节伸屈肌肌力的平衡，对增加关节稳定性、恢复和改善关节的功能起到重要作用[27]。 理论研究 1 温针灸治疗膝关节炎的理论机制研究 中医学认为，退行性膝关节关节炎属于“痹证”范畴。本病乃因气血亏损，筋骨失荣，夹杂风寒湿邪入侵，致气滞血瘀，寒凝湿蕴，筋脉失和，关节痹阻，发为痹证。痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致，内因是基础，素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素[7]。随着年龄的增长，人体气血渐亏，骨髓精血化源不足，骨失所养，风寒湿邪乘虚而入，结于关节，致使关节周围软组织发生病变，关节软骨受损，出现关节疼痛、活动行走不利[28]。因此，治疗应以调和气血，祛风除湿，化瘀通络为原则。温针灸借助热力作用于膝周穴位，温通经络、行气活血、祛湿逐寒，达到通则不痛的作用，因而具有消肿散结、回阳救逆及防病保健的作用。早在《素问·至真要大论》中就记载曰“寒者热之”，《灵枢·四时气》说“著痹不去，久寒不已，卒取其三里”，卒针，即燔针，也就是火针等温热疗法。温针灸可通过蒸腾肾阳，交通心肾，使上下经络交通，四末得以气血温煦，从而改善腰足清冷、疼痛等症状。因此，温针灸既能止痛缓急以治标，又能补益肾阳提高体质而治本。现代医学则认为，退行性膝关节炎主要是由于髌骨周围软组织损坏，发生粘连、瘢痕、挛缩，致髌骨骨关节面的不吻合，关节软骨受损、破坏，引起疼痛、肿胀、屈伸受限。因此本病的治疗重点在于修复病变关节周围软组织，恢复关节软骨面的平整和关节的功能，改善临床症状体征，阻止其关节病变进一步发展，促进机体对退变和损伤组织的修复。温针灸法是借艾灸火的热力给人体以温热性刺激，艾绒点燃后所产生的热量可顺针身直达病所，其作用持久，能直接激发经气，还可改善局部血管壁的通透性，改善血液浓稠性、黏滞性、聚集性等血液流变学和血液动力学性质，促进血液循环，加快局部炎症渗出的吸收，促进新陈代谢，从而修复被损伤的组织，使肿消、痛止，恢复膝关节的功能。 2 温针灸治疗退行性膝关节炎的分子机制研究 虽然温针灸在临床上的疗效以及理论机制已有很多报道，然而其作用的现代分子机制，尤其是基因表达层面的变化还不清楚。杨丽萍等[3]选取8例膝骨关节炎辨证为虚寒证的患者进行温针灸治疗，选取其中疗效较好的4例患者作治疗前后的基因芯片比较，选取差异表达基因，比较以获得差异表达通路。研究者通过对比基因芯片结果共获得差异表达基因449个，差异表达通路10条，涉及能量代谢通路2条（氧化磷酸化，ATP合成），细胞信号转导通路4条（胰岛素信号途径、Toll样受体信号途径、JA K2STA T信号途径及MAPK信号途径及细胞凋亡通路等）。 展 望 综上所述，温针灸治疗退行性膝关节炎具有显著的效果，但同时也有一定的不足。为了更好地治疗膝关节炎，临床采用温针灸配合其他治疗手段进行综合治疗，达到标本兼治的目的。中医学和西医学对温针灸治疗退行性膝关节炎的机制均有经典的阐述，分别从痹证和组织损伤的角度入手，指出退行性膝关节炎的基本病理和温针灸的基本作用机制。然而温针灸作用的现代分子机制，尤其是基因表达层面的变化，研究人员仍只有初步的探索。要弘扬中医治骨关节炎之长还应当着力于其分子生物学的机制研究，以期从微观层次揭示温针灸治疗退行性膝关节炎等骨关节炎性疾病的分子机制，为未来建立完善的治疗措施奠定理论基础。