尪痹辨治 风寒湿瘀阻络

•“益肾壮督”有三层含义：一是补益肝肾精血；二是温壮肾督阳气，阴充阳旺，可以驱邪外出，也可御敌不致再侵，病情不会反复发作；三是“奇经八脉隶属于肝肾”，督脉通则筋强骨健，必然关节滑利，客邪不会留注不去，痰浊瘀血无由生，顽疾亦不会缠绵难愈。 •朱良春用药尤其重视淫羊藿，此药味辛甘，性温，入肝、肾两经，功擅补肾壮阳、祛风除湿，朱良春先生谓之“淫羊藿温而不燥，为燮理阴阳之妙品”，与熟地黄、补骨脂、骨碎补等药相合疗效显著，起顽痹之大症，使红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）等实验室指标明显下降，疗效非常显著。 病因病机 久痛多瘀、久痛入络、久病多虚、久病及肾 朱良春认为尪痹(类风湿关节炎)具有久痛多瘀、久痛入络、久病多虚及久病及肾的特点。此类患者多有阳气先虚的因素，病邪遂乘虚袭踞经隧，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，深入骨骱，胶着不去，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，肿痛以作，治颇棘手，不易速成。朱良春明确指出，此证久治不愈者，既有正虚的一面，又有邪实的一面，且其病变在骨，骨为肾所主。尪痹的邪气入侵及病情之发展，与肾、督脉关系密切。肾为水火之脏，督统一身之阳，“卫出下焦”，卫阳空虚，屏障失调，致使病邪乘虚而入。 益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标 朱良春指出，类风湿关节炎病因复杂，病机虚实夹杂，而且不同阶段，病机又会发生变化。朱良春认为，肾督亏虚为其正虚的主要原因，寒、热、痰、湿、瘀邪痹阻经隧骨骱为邪实的一面，痹证日久，绝非一般祛风、除湿、散寒、通络等法及草木之品所能奏效，必须借用血肉有情之虫类药。一方面，通过益肾壮督，提高机体抗病能力，使正胜邪却；另一方面，蠲痹通络之剂，多辛温宣散，走而不守，药力难以持久，通过益肾壮督，使药力得以加强，药效得以延长，从而发挥最佳的治疗作用，使治疗效果倍增。 善用虫类搜剔，虫草结合增其效 临证多使用虫类药如露蜂房、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、地鳖虫、僵蚕以蠲痹通络，起协同加强之功，善用虫类搜剔是朱良春治疗尪痹的特点。朱良春认为，虫类药物能够钻透搜剔经隧骨骱之顽邪；而且，虫类药含动物异体蛋白质类，有补益调节作用，特别是蛇类药促进糖皮质激素合成释放，抗炎、消肿、镇痛；由于风药多燥，取“治风先治血，血行风自灭”之意，立方重用当归、熟地养血，可以缓和风药之燥性，提高疗效。 中西汇通、病证结合 朱良春提出了围绕痹证三大主症(疼痛、肿胀、僵直拘挛)集中针对三个关键问题(治证与治病、扶正与逐邪、通闭与散结)进行诊疗的学术观点。在临床上辨证与辨病相结合，以辨证论治为基础，选择有针对性的中药，以提高疗效。如类风湿关节炎属自身免疫性疾病，在处方中常加穿山龙、青风藤等祛风通络，调节免疫；若脾肾虚弱，免疫功能低下者，加用黄芪、淫羊藿、露蜂房等辅助正气，增强体质；若热毒内炽，或瘀热阻络，或湿热蕴遏；免疫反应亢盛者，酌加生地黄、忍冬藤、青蒿、秦艽、知母、黄柏等祛邪解痹，抑免制亢；类风湿关节炎激素治疗后对机体的伤阴、损阳的表现明显，往往掩盖病情的发展，扰乱机体的平衡，大量服用激素时患者多表现阴虚内热(或湿热蕴遏)，宜重用生地黄配淫羊藿，以阳中求阴；撤减激素时患者表现肾阳不振，可用大量淫羊藿配生地黄阴中求阳，补偏救弊，平衡阴阳，适用于激素治疗后出现不良反应的一种治疗方法。滋阴降火药可防治激素戒断依赖综合征，可使垂体一肾上腺皮质功能轴的调节处于相对正常的动态平衡。温补肾阳药可作用于下丘脑一垂体—肾上腺皮质轴系统，提高兴奋性，减少外源性激素的负反馈作用。 治疗方法 风寒湿瘀阻络 治法：温经散寒，祛风逐湿。 方药：温经蠲痹汤(自拟方)。蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰、泽泻各30克，川桂枝10克，制川乌10克，半夏15克，熟地15克，凤凰衣6克，莪术6克。 随症加减：风胜者加钻地风20克；寒胜者加熟附片10~15克、干姜3克；湿胜者加苍术、白术各15克，生薏苡仁、炒薏苡仁各20克；舌质紫或关节刺痛者加制乳香、制没药各6克；关节肿胀明显者加白芥子15克、穿山甲10克；痛剧、苔腻者加延胡索30克、制南星30克；C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)显著升高者加拳参、忍冬藤各30克。 邪郁日久，化热伤阴 治法：清化郁热，温经通络。 方药：桂乌芍母汤(自拟方)。蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，川桂枝8克，制川乌8克，白芍20克，知母15克，生地20克，寒水石20克，拳参30克，忍冬藤30克，凤凰衣6克，莪术6克。 随症加减：热盛者，酌减桂枝、川乌用量，加虎杖20克或黄柏10克、葎草20克；阴虚内热，舌红，便干者重用生地(一般用量以30~40克为宜)；痛剧者加六轴子2克；有环形红斑及皮下结节者加水牛角30克、陈胆星30克。 正虚邪恋 治法：益肾培本，蠲痹通络。 方药：益肾蠲痹汤(自拟方)。蠲痹汤加青风藤30克，金刚骨50克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，骨碎补30克，补骨脂30克，山茱萸15克，生地15克，熟地15克，凤凰衣6克，莪术6克。 随症加减：气虚甚者黄芪改为80~100克、党参20克；阴虚者加川石斛10克、生白芍30克；阳虚者加鹿角片15克、淫羊藿15克；血虚者加当归10克、枸杞子15克；寒甚者加川桂枝10克、制川乌10~15克。 验案举隅 邱某，女，1978年7月出生。初诊：2015年5月3日。患者半年前始有双侧指、腕关节疼痛，曾于外院就诊，查RF(+)，拟诊为“类风湿关节炎”，予双氯芬酸钠、来氟米特等治疗乏效，继起双肩、肘、膝、踝关节游走性疼痛，时有肿胀，逢气交之变尤甚，未正规治疗。今来诊：双腕、踝关节肿痛，局部发热，得凉稍舒，晨僵30分钟左右，平素稍有畏寒，纳眠可，二便调。腕、踝关节肿胀(+)，压痛(+)。今查X线：类风湿关节炎待排，血常规示WBC：6.64×109／L，N：74.65％；ESR：49mm／h。苔薄白，脉弦细。 西医诊为类风湿关节炎，中医乃尪痹之候，证属寒湿入络，郁久化热。治宜清化郁热，温经通络，益肾蠲痹。处方：①蠲痹汤，金刚骨50克，青风藤30克，淫羊藿15克，生地20克，熟地20克，炒知母10克，川桂枝12克，骨碎补30克，补骨脂30克，炒元胡30克，凤凰衣8克，莪术8克。②浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次。③蝎蚣胶囊，每次1.5克，每日3次。④新癀片(备用，疼痛剧烈时加用)每次0.96克，每日3次。 二诊(2010年5月17日)：查CRP：32.1mg／L，RF：60.6IU／ml，IgG：17.52g／L，循环免疫复合物(CIC)：16.9A，服药2周关节疼痛肿胀减轻30％，已能行走，可穿鞋，苔薄白腻，质淡红，脉细小弦，药既获效，率由旧章。续上方继服60剂；同时内服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊；朱氏温经蠲痛膏60张，外用。 三诊(2010年7月13日)：药后症情减轻50％以上，正常行走，双下肢亦无明显肿胀，唯右肘关节屈伸不利，双腕关节时有疼痛，纳可，便调，寐安。血常规示WBC：6.64×109／L，N：74.65％，PLT：312×109／L；ESR：43mm／h，苔薄白，脉弦细，宗原法继治。汤剂续上方加生白芍20克，60剂；同时内服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊。 四诊(2010年9月12日)：复查：血常规正常，ESR为21mm／h。药后症情平稳，右肘关节疼痛，贴膏药后过敏，屈伸欠利，压痛(+)，纳可寐安，二便自调，苔薄白，脉小弦，续当原法出入。汤剂原方加羌活15克，60剂；继服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊。 五诊(2010年11月12日)：药后症情较首诊时好转70％左右，无明显关节疼痛，纳寐均可，二便自调，苔薄白微腻，脉细小弦。复查血常规示WBC：6.4×109／L，N：72.6％；ESR：9mm／h，RF：12.1IU／ml，CRP：3.9mg／L，宗原法继治。处方同上。 六诊(2011年1月16日)：药后症情平稳，自我感觉无明显不适。要求停服汤药，纳可，寐安，两便自调，苔薄白，脉小弦，续当原法出入。中药守方15剂，中药汤药减量服用，1剂煎服2天。继服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊。 七诊(2011年8月8日)：患者2010年5月份开始服中药及中成药，目前已停服中药汤剂近7个月，停服中成药近3个月，患者症情稳定，已无明显关节疼痛，关节活动正常。RF从60.6IU／ml下降至12.1IU／ml，ESR从49mm／h下降至9mm／h，2010年11月12日遇风寒后偶有右肘关节隐痛，得温则舒，关节伸不直，纳寐可，两便如常。今查ESR：14mm／h，苔薄白，微腻，质紫，脉细小弦，药既合拍，率由旧章。21nx.com处方：①蠲痹汤，青风藤30克，金刚骨50克，拳参30克，骨碎补30克，补骨脂30克，鹿角片15克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，苏木30克，落得打30克，凤凰衣8克，莪术8克，羌活12克，14剂，一剂煎服3天。②浓缩益肾蠲痹丸，每次4克，每日3次。③蝎蚣胶囊，每次1.5克，每日3次。 八诊(2011年9月1日)：患者药后症情平稳，全身关节无明显疼痛，续服中成药浓缩益肾蠲痹丸巩固治疗。 九诊(2013年5月13日)：症状基本缓解，唯右手拇指及左足踝后部发有小结节，无疼痛，纳可寐安，二便自调。苔薄白、微腻，质淡紫，脉细小弦，续当原法出人。随访无异常。 按：该案例治疗效佳，患者病程较短，四肢多关节痛半年余，晨僵约半小时，逢气交之变尤甚，双腕、踝关节肿痛，局部发热，得凉稍舒，但全身怯冷，辨证为“寒湿入络，郁久化热”，此类临床表现为该证型的突出特点。治疗以蠲痹汤加金刚骨、青风藤、补骨脂、骨碎补、熟地、淫羊藿以益肾填精、温肾蠲痹。 “益肾壮督”有三层含义：一是补益肝肾精血；二是温壮肾督阳气，阴充阳旺，可以驱邪外出，也可御敌不致再侵，病情不会反复发作；三是“奇经八脉隶属于肝肾”，督脉通则筋强骨健，必然关节滑利，客邪不会留注不去，痰浊瘀血无由生，顽疾亦不会缠绵难愈。“益肾壮督”不仅适用于顽痹稳定期及恢复期治疗，在起病初期、发展期也可采用，只不过应以治标为主，所以益肾壮督乃扶正固本以利祛邪的重要治法，但顽痹病情复杂，还是要根据临床实际需要，辨证施治，始可丝丝入扣。处方中生地、知母滋阴清热，桂枝、炒元胡温经通络止痛。此案辨治得当，以温肾蠲痹为主，辅以滋阴清热。在药物上尤其重视淫羊藿，此药味辛甘，性温，入肝、肾两经，功擅补肾壮阳、祛风除湿，朱良春先生谓之“淫羊藿温而不燥，为燮理阴阳之妙品”，与熟地黄、补骨脂、骨碎补等药相合疗效显著，起顽痹之大症，使ESR、RF等实验室指标明显下降，疗效非常显著。(朱婉华)