强直性脊柱炎( AS) 是一种原因不明、 以中轴关 节慢性炎症为主的全身性疾病， 晚期可造成髋关节 和脊柱强直畸形， 导致患者活动功能受限， 严重影响 患者的正常生活和工作 ［1 ］ 。中医药治疗 AS 从临床 出发， 辨证论治， 改善病人症状和提高生活质量。本 文对中医药治疗 AS 从病因病机、 治法治则等方面 进行总结归纳， 并进行展望和思考。
1 临床表现
1. 1 初期症状
本病好发于 16 ～ 25 岁青年， 尤其是青年男性。 一般起病比较隐匿， 早期可无任何临床症状， 有些病 人在早期可表现出轻度的全身症状， 如乏力、 消瘦、 厌食、 轻度贫血等。
1. 2 关节病变表现
AS 病人多有关节病变， 且绝大多数首先侵犯骶 髂关节， 之后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎 或几个脊柱段同时受侵犯， 也可侵犯周围关节， 早期 病变处关节有炎性疼痛， 一般不伴有僵直感、 足跟 痛， 疼痛夜间加重; 晨起或久坐后起立时明显， 但活 动后减轻。随着病情发展关节疼痛减轻， 各脊柱段 及关节活动受限和畸形。
1. 3 关节外表现
AS 的关节外病变一般出现在脊柱炎后， 亦有骨 骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状， 可导 致全身多个系统病变， 如神经系统病变、 心脏病变 ( 以主动脉瓣病变较为常见) 、 肾及前列腺病变等。
2 中医病因病机
中医学认为本病属于痹症之“顽痹” “骨痹” 范 畴。一般认为， AS 是由于先天禀赋不足、 肝肾亏虚 再加上风寒湿邪乘虚侵袭、 痹阻经络， 从而引起肢体 关节酸楚重着、 拘急屈伸不利而导致 ［2 ］ 。故笔者将 从肾督两虚、 阴虚血热和痰瘀阻滞 3 个方面对 AS 的病因病机展开论述。
2. 1 肾督两虚
肾为先天之本， 肾主骨， 腰为肾之府 。《素问· 脉要精微论》 : “背者胸中之府， 背曲肩随， 府将坏 矣。腰者肾之府， 转摇不能， 肾将惫矣” ， 说明肾虚 将致腰骨之惫。由于督脉为人身阳气之海， 而人身 最大的阳经足太阳膀胱经又过腰背， 故督脉受邪易 患腰疾。焦树德 ［3 ］ 认为， 本病的病机主要为肾督两 虚和阳气开阖失常， 并认为强直性脊柱炎属于《黄 帝内经》 中所说的大偻症， 督肾相联， 督肾同病发 病。
2. 2 阴虚血热
肝肾阴虚易化热， 热为阳邪易伤津耗血， 热与血 互结或邪热灼伤血脉， 或热伤阴津、 血脉干涩， 会导 致湿热交织， 终致湿热瘀痹阻经络， 流注骨节 ［4 ］ 。 阴虚者多常见内热较甚， 或与湿邪相结且瘀阻关节 湿热夹杂; 或至阴精不足， 耗伤肾气， 先天之本虚衰 从而发病。
2. 3 痰瘀阻滞
《类证治裁》 云 : “痹久， 必有湿痰败血， 瘀滞经 络。 ” 水液代谢失常， 气血运行不畅， 则痰、 瘀、 湿、 浊 着于督脉， 流注脊柱， 终致脊柱强直、 变形。湿与寒 热瘀之邪可以相互蕴结， 流注骨节， 以致四肢不达， 郁而成疾。
3 辨证分型及治法治则
3. 1 辨证分型
林昌松等 ［4 ］ 对 199 例 AS 患者按照比例从高到 低分为湿热型、 肾阴虚型、 肝肾亏虚型、 肾阳虚型和 寒湿型 5 种类型， 早期与中晚期 AS 患者均以湿热 型为主分别占 68%和 52. 4%， 但中晚期患者以本虚 证肾阴虚型、 肾阳虚型、 肝肾亏虚型较突出占 42. 7%。许峰等 ［5 ］ 根据 AS 临床特点， 分为三型辨证论治， 分别为中枢型骨痹型、 周围型络痹型、 迁延 型顽痹型。
3. 2 治法治则
3. 2. 1 肾虚督寒、 补肾强督 AS 的内在病机 多由肾气虚衰、 筋骨失荣所致， 故补肾强骨成为中医 治疗 AS 的重要思路。中日友好医院协定处方 ［6 ］ 补 肾强督方便是此法之代表。研究发现 ［7 ］ ， AS 早期即 存在骨量丢失， 补肾强督方双向调节 AS 骨代谢， 治 疗 AS0P 总有效率达 77%。补肾强督方由金狗脊、 鹿角、 熟地等药物组成， 可奏补肝肾、 强督脉、 壮筋骨 之功效。除此之外， 亦有许多其他补肾治疗之良方， 如青娥丸， 偏阳虚者可与右归丸合用， 偏阴虚者可与 左归饮合用。
3. 2. 2 湿热互结、 化湿通络法 湿邪闭阻、 湿 热互结以致经络阻滞亦为 AS 常见证型， 故以化湿 通络为主要手段。以下从清热化湿、 温阳除湿以及 健脾燥湿 3 个方面论述化湿通络法。
( 1) 湿重热盛— — —清热化湿: 湿热型 AS 多见于 此病的进展期， 症见腰骶疼痛， 伴外周关节肿痛， 或 见口渴、 舌红苔黄、 脉弦、 滑数为主， 治宜清热利湿、 通络祛瘀。常用 《金匮》 中白虎加桂枝汤、 大青龙汤 化裁， 药用知母、 石膏、 粳米、 桂枝、 麻黄、 甘草等 ［8 ］ 。 湿重者加萆薢、 茵陈、 泽泻以除湿; 热盛者加忍冬藤、 牡丹皮以清热凉血。 ( 2) 寒湿困阻— — —温阳除湿: 感受风寒湿邪而 诱发加重的 AS， 治宜散寒温阳、 祛风除湿。此类疼 痛较甚， 腰背及各关节冷痛， 舌淡苔白、 脉弦紧。当 使用制川乌、 干姜、 桂枝、 附子以温阳祛寒、 通经止 痛。此类药性大辛大热、 气性雄烈、 逐寒止痛之力最 强。许多医家在治疗寒湿夹杂证型时常在祛湿药物 中配伍温阳补肾的药物， 以同奏温阳化湿补肾之功， 增强疗效， 相得益彰。 ( 3) 脾虚湿盛— — —健脾燥湿: 中医学认为脾胃 虚弱、 湿浊内生致痰瘀互结， 脉络阻滞亦可引发 AS， 此类患者多呈现脾虚湿盛、 虚实夹杂的特征。汪四 海等 ［9 ］ 运用中医健脾单元疗法治疗 AS 以观察其疗 效， 发现中医健脾单元疗法能够显著升高 BGP， 降 低 TＲACP， 改善骨代谢水平。对湿痹阻型证患者可 选用化湿健脾中药， 如薏苡仁、 黄芪、 山药等， 故从脾 论治燥湿通络也能取得显著疗效。
3. 3. 3 针刺法 给予穴位适量刺激， 可以通络 止痛、 舒经活血， 改善人体局部的血液循环， 进而达 到病变功能恢复的目的 ［10 ］ 。 ( 1) 针法: 多取督脉穴， 针刺百会、 大椎、 至阳、 筋缩、 脊中、 命门、 阳关、 腰俞。督脉为阳经之海， 百 会为督脉与足太阳膀胱经、 肝经的交会穴， 大椎为手 足六阳经之交会穴， 可以宣通人体阳经经气; 至阳、 筋缩、 脊中、 命门、 腰阳关、 腰俞共同疏通背腰部的阳 气， 诸穴合用可起到疏通督脉、 振奋督脉阳气、 祛除 脊痹的功效。针灸治疗方法众多， 多因医者之习惯 而异， 其中有重刺络放血疗法、 针刀、 蜂针疗法等。 周燕媛 ［11 ］ 用针刺肝俞、 膈俞、 肾俞、 夹脊穴、 血海、 足 三里等穴加腰部拔罐治疗 AS 15 例， 结果显效 5 例， 好转 9 例， 无效 1 例。 ( 2) 灸法: 灸法种类很多， 但总的来说可分为艾 灸法和非艾灸法两大类， 具体操作亦有直接灸、 长蛇 灸、 温针灸等多种方法。庄礼兴 ［12 ］ 用隔姜灸胸、 腰 段夹脊穴及督脉阿是穴为主治疗 AS 35 例， 显效 10 例， 好转 21 例， 无效 4 例。
5 展望与思考
5. 1 中医药治疗 AS 的优势
AS 的发病与遗传因子人类白细胞抗原- B27 和 肠道或泌尿生殖道细菌感染有关。中医药治疗 AS 具有整体和双向调节作用， 且能因人而异地进行辨 证施治。大量的临床报道证明， 通过使用中药或方 剂， 可以祛邪扶正， 促进机体自身的免疫调节， 从而 使症状好转和康复。
5. 2 中医药治疗 AS 面临的困境
中医药治疗 AS 虽然存在着西医无法比拟的优 势， 但依然存在如下问题。一是临床科研设计缺乏 中医原创性思维， 对中医 AS 发病机制的研究缺乏 中医基础思维的元素， 难以真正意义上推动中医理 论的内涵建设; 二是具有中医特色的 AS 大样本流 行病学调研尚待开展， 相关研究仍有待深入进行; 三 是中医疗效评价标准缺乏统一性、 体系且不利于筛 选最佳的治疗方法或方案; 四是中药汤剂易受各种 因素( 如中药的质量、 煎煮) 的影响， 导致即使临床 医生辨证准确也难以达到理想疗效， 而中药治疗 AS 的有效成分提取研究不足; 五是运用现代分子生物 学技术等手段落后， 对新药物作用靶点的研究不够 深入， 难以推动新药物的开发。
5. 3 破解中医药治疗 AS 困境的思考和展望 针对目前中医药治疗 AS 存在的困境， 笔者认 为促进 AS 的中医药发展应从以下几个方面进行思 考和展望。
一是应将具备随机、 对照、 干预、 论证为特点的 ＲCT 实验运用到中医临床疗效研究中， 进行系统评 价， 为疗效提供更多科学可靠的依据。
二是鉴于中医诊疗的灵活性和个体性， 因此要 完善 AS 的中医临床科研设计方案， 建立体现中医 特色的软指标测量工具 ［13 ］ ， 促进具有中医特色的 AS 流行病学调研。
三是对疗效确切可靠的复方或者单味药， 采取 科学而严谨的方法和方案， 筛选提取中药的有效成 分; 寻求治疗本病的高效制剂， 提高药物的临床 疗效。
四是运用现代分子生物学技术、 无机、 有机化学 技术及细胞、 基因遗传学技术等现代医学手段， 结合中医药探讨 AS 发病机制的信号传导路径， 寻找治 疗药物作用的新靶点， 以期 AS 的治疗可以获得新 途径和突破 ［14 ］ 。 五是学会独立运用中医学理论思考， 不断发现 并弥补中医基础理论的研究缺陷， 更好地提升中医 诊治 AS 的水平 ［15 ］ 。培养中医的原创性思维， 将经 典与临床实践相结合， 不断丰富中医对 AS 病因病 机和辨治的内涵建设。
综上所述， 强直性脊柱炎是公认的世界医学难 题， 而中医药治疗强直性脊柱炎具有多靶点、 多途 径、 多层次、 整体调节的特点， 因而要大力开发中医 药的潜在优势， 以期规范和统一 AS 的诊断、 辨证、 分期分型， 同时又保持中医的独立性、 灵活性以及原 创性。
参考文献:
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［2］ 裘胜． 密集性温针灸结合中药薰洗治疗强直性脊柱炎体会 ［J］． 辽宁中医杂志， 2011， 38( 4) :726- 727．
［3］ 侯蕾， 钟广玲． 强直性脊柱炎的中医辨证论治浅述［J］． 中国 中医骨伤科杂志， 2007， 15( 3) :66- 67．
［4］ 林昌松， 陈纪藩， 黄仰模， 等． 强直性脊柱炎患者中医证型分 布的调查研究［ J］ ． 陕西中医， 2005， 26( 6) :548- 549．
［5］ 许峰， 戴小明， 章光华． 强直性脊柱炎从肾论治的证治探讨 ［J］． 新中医， 2003， 35( 5) :3- 4．
［6］ 安卫征， 王一飞， 叶攀． 浅析藤类药在强直性脊柱炎中的应用 ［J］． 四川中医， 2007， 6( 25) :45- 46．