强直性脊柱炎属中医学“痹病”临证心法

路志正( 1921—) ，国医大师，中国中医科学院资深研究员，博士后导师。从事中医临床、科研、教学工作70 余载。幼承家学，渊源深厚，精通中医经典，崇尚脾胃学说和温病学说，形成了“持中央，运四旁，怡情致， 调升降，顾润燥，纳化常”的调理脾胃学术思想。是中医风湿病学科创始人之一，在风湿病方面造诣颇深。 强直性脊柱炎是一种主要侵犯中轴关节，以骶髂关节炎和脊柱强直为主要特点的风湿性疾病，在我国患病率约为0. 35%。本病多发于中青年男性，起病隐匿，病程长，缠绵难愈，误诊率及致残率高，患者可因疼痛、活动受限和逐渐发展的脊柱畸形而影响生活质量，也被称为“不死的癌症”。 强直性脊柱炎属中医学“痹病”范畴，与古代文献所记载的“大偻”“骨痹”“肾痹”“督脉病”等相似。现将国医大师路志正治疗本病的经验介绍给大家。 病因病机 本病多由禀赋不足， 或由调摄不慎、房事不节、嗜欲无度以及惊恐、郁怒、病后失调等因素导致营卫气血虚弱、肝肾亏损，筋骨无以充养，风寒湿邪乘虚而入，壅塞经络，久而为痹。痹痛为标，而肾虚乃痹病之本，“督脉贯脊属肾”，肾虚督亏，腰脊失养，复加外邪留滞，气血凝涩，督脉经气瘀滞，不荣不通，故表现为腰背疼痛、僵硬; 病程渐进，寒湿、痰浊、瘀血胶结难解，凝聚不散，甚则形成“尻以代踵，脊以代头”的疾患。总而论之，本病多以素体气血亏虚、肝肾不足为内因，风寒湿热之邪为外因，治疗上补肾强脊治病之本，配合祛风、散寒、除湿、清热、活血、散瘀、消痰等法以蠲痹通络治病之标。 临证心法 温肾强脊、活血通络法 以此法论治肾虚督寒、经脉瘀滞证，选用阳和汤、右归丸、龟鹿二仙胶等。此证患者常先天肾气亏虚，督脉受累，经气不充，风寒湿邪乘虚而入，气血瘀滞，经脉痹阻。故见腰骶、脊背疼痛，背冷恶寒，晨起项背僵痛、活动不利，得温痛减，舌淡苔白，脉象沉弦或细迟。路老师喜用鹿角镑、炙龟甲等血肉有情之品填精生髓，以固先天之本，辅以仙茅、淫羊藿、补骨脂、菟丝子等温肾壮阳药物以驱散督寒，再以桃仁、红花、四物汤、鸡血藤等养血活血通络之品，少佐一二引经药以领诸药直达病所，如羌活、狗脊、川牛膝之属。温补之品味厚、腻滞，易伤脾胃，故常佐砂仁、橘皮、焦三仙等以顾护脾胃。 养肝益肾、柔筋壮骨法 以此法论治肝肾亏虚或肝脉郁滞、筋骨失养证，常选用独活寄生汤、柴胡疏肝散。肝肾同源，肝藏血，肾藏精，互滋互化; 肝主筋，肾主骨，肝肾充盛，筋骨荣利; 肝肾亏虚，筋脉不荣，骨髓不充，外邪侵犯， 筋骨受累，则发为关节肿胀、疼痛。路老师指出，因肝肾相关，临床常用熟地黄、山萸肉、枸杞等肝肾同补; 筋骨为病， 重用桑寄生、杜仲、续断等滋补肝肾、强健筋骨; 伸筋草、忍冬藤、络石藤等舒筋活络。另外，现代人工作压力大，常情志不遂， 肝气郁滞， 切忌只顾一味补益，尚需辅以疏肝、柔肝理气之品，酌加柴胡、白芍、橘叶、佛手花、代代花、玫瑰花等以助肝用，此所谓“以疏为补”。 祛风除湿、疏经活络 以此法论治太阳经气不利、风湿痹阻证，代表方如羌活胜湿汤、李东垣通气防风汤。足太阳膀胱经“挟脊抵腰中”，太阳主一身之表，乃卫外之藩篱，风寒湿邪侵袭，脊背受邪，太阳膀胱经脉首当其冲。风寒湿杂至， 客于肌表， 阻滞太阳经气运行，可见脊背酸痛不适，走窜疼痛，上至头颈，下至腰尻。此时治疗当以祛除外邪为首要，以羌活、独活、蔓荆子、防风之属祛风胜湿、表散寒邪。羌活入足太阳经，激发太阳经气，除头痛、项强及一身之痛，痛甚无汗者倍之。此法适于疾病初期，以表散外邪为主，因风药剽悍，须配合当归、川芎、芍药等养血润燥之剂，俾邪外出，中病即止。 温阳益气、养血宣痹 以此法论治阳气不固、气血不足证，代表方如防己黄芪汤、玉屏风散、桂枝加附子汤、黄芪桂枝五物汤。督脉循身之背， 总督诸阳， 为“阳脉之海”。督之阳气不足，卫外不固，风湿客至，督脉经络之气受阻，气血痹阻不通， 则出现“脊强而厥”的病证，此时当以温阳益气为先， 所谓“离照当空，则阴霾自消矣”。治疗上温阳益气为法，佐以养血宣痹。用药以黄芪益气固表，以桂枝温经通络，甚以附子补火助阳，三味均可温阳益气，但程度有异，所谓阳虚为气虚之渐，临证当揆度病情之浅深，择情选用。气为血帅，气行则血行，阳气盛则血运畅达，痹痛可通。 健脾和胃、调和营卫 以此法论治脾胃虚弱、气血不足、营卫不和证，代表方如六君子汤、小建中汤、桂枝汤。脾为后天之本，气血生化之源，强直性脊柱炎患者本已为虚馁之体，不胜风冷，更易兼夹外感，而致营卫不和者多见，故常合用桂枝汤以调和营卫。再者，强直性脊柱炎病程冗长，需长期服药调治，脾主运化，胃主受纳，长期受药，易致脾胃呆滞，表现以头晕乏力、食少神疲、脘腹胀满、大便溏稀等中焦虚损之症为主时，路老师多从脾胃论治，以建立中焦为法，扶正以驱邪，安内以攘外。故路老师常以健脾和胃、调和营卫二法并用，以达到脾胃健、气血充、营卫和，则痹病以除之目的。 典型病例 患者，男，28 岁，2010 年5 月27 日初诊。主诉: 腰背部疼痛、腿痛反复发作6 年，加重1 年。现病史: 6 年来患者腰疼僵硬伴后背疼痛、腿痛反复发作，4 年前患者因腰骶部疼痛加重，查HLA －B27 阳性，骨盆正位片及骶髂CT 提示为强直性脊柱炎。曾在外院服用中药3 年，腰腿及后背疼痛明显减轻，无晨僵。2006 年底开始使用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白治疗，近1年来因劳累过度出现腰痛加重。刻诊: 腰骶部疼痛，夜间尤甚，翻身困难，时可痛醒，脊背僵硬，时有右髋部及腹股沟处不适，偶有右膝关节疼痛，活动后汗出较多， 畏寒喜暖， 反酸烧心， 纳食一般，夜寐尚安，二便调。查体: 驼背，脊柱前屈活动不受限，背伸活动受限。舌体胖大、舌淡略暗、苔白稍厚，脉细弦。治则: 通脊益肾，疏筋活血。处方: 羌活10g，葛根15g，蔓荆子10g，炒苍耳子8g，桑寄生15g，狗脊12g，补骨脂12g，菟丝子15g，鹿角( 先煎) 12g，醋龟甲15g，熟地黄15g，淫羊藿15g， 砂仁( 后下) 10g， 炒白芥子12g，炮附片( 先煎) 6g， 川牛膝15g， 怀牛膝15g。水煎服，每日1 剂。 2010 年9 月30 日二诊: 上药连续服用3 个月后腰痛症状明显缓解，仍感脊背隐隐作痛，与气候及情绪变化相关。胃脘灼热，易疲劳，脊柱活动轻度受限，眠可，易出凉汗，二便调。舌暗红、稍胖大、苔薄白，脉细滑。治则: 通督益肾，清湿热。处方: 羌活10g， 独活10g， 葛根20g， 蔓荆子10g，僵蚕12g，炒蒺藜12g，炒苍术15g，桑寄生15g，狗脊12g， 桂枝10g， 炒白芍20g， 鹿含草15g，煅瓦楞子20g，石见穿15g，娑罗子10g，补骨脂10g， 盐知母8g， 盐黄柏8g。14 剂， 水煎服，每日1 剂。 2010 年10 月15 日三诊: 腰痛症状基本缓解，胃脘灼热消失，体力渐增，既见效机，遂予前方去煅瓦楞、娑罗子， 加佛手10g，30 剂， 配为颗粒剂，每次6g，每日2 次，以资巩固。嘱患者注意适度功能锻炼。随访两年，患者病情平稳，腰痛症状已不明显。