傍针刺法治“腰痛”腰椎间盘突出症

很多时候，中医大夫已经习惯了用西医病名指导中医治疗，一看到腰椎间盘突出，立刻就在局部针刺。病人一说腰痛，就让其做腰部CT 或者MRI检查，我们应该想一想疼痛只是一个结果呢还是原因？其实，搞清楚这一点很重要！希望此文对临床大夫有一些启发！ 腰椎间盘突出症是因现今医学CT检查有腰部椎间盘的突出，而命其为腰椎间盘突出症。中医学典籍中无腰椎间盘突出之名，根据该病的临床表现，可归于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴。现代医学认为腰椎间盘突出症是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫神经、脊髓等引起的一系列症状群。 1 腰椎间盘突出的误区 现今中医对于此病的称呼也以西医的“腰椎间盘突出症”名之。腰椎间盘突出症临床的主要症状是腰部疼痛伴有一侧或是双侧下肢疼痛、麻木。可有单纯腰痛而无腿痛的，亦有单纯腿痛而无腰痛的。临床症状多种多样，不可一一言之。然而临床中每每有腰痛典型的，CT检查腰部却未见椎间盘的突出。而有很多人无临床症状，体检时却发现腰椎间盘有明显的突出。临床中有很多患者治疗后临床症状消失，复查时椎间盘的突出并没有明显变化。 亦有很多患者手术摘除了椎间盘而临床相应症状本应该消除，而事实是大部分效果并不理想，甚至有的症状就没改善。有部分患者的症状与腰椎间盘突出的症状一样，CT结果是：腰椎间盘有病变，但病变的椎间盘根本就没有压迫硬膜囊或脊神经根，而却出现了压迫硬膜囊或脊神经根的症状。由此可见腰椎间盘的突出与否并非治疗的关键，解决患者疼痛不适的主要症状才是首务之急。 今天我想谈谈我对腰椎间盘突出症的一些理解与看法，我一贯的主张是人体以脊柱为中心，左右上下都是对称平衡的，一旦这个对称失去正常的平衡，机体就一定会伴随相应的临床症状；椎间盘的突出也好，骨质的增生也好其只要没有导致脊柱的生理平衡失调则不会出现症状。反之其出现机体症状如腰部的疼痛，腿部的麻木，其根结亦是脊柱的自身平衡机制出现了异常，治疗的目的就是恢复脊柱的自身力学平衡关系，只有脊柱的自身力学平衡关系恢复，才会达到脊柱疾病的正中治疗。 首先我谈谈在腰部疼痛中有一部分患者，其自我表现是腰骶部疼痛明显而其局部压痛并不典型的情况，而这类患者CT显示腰椎间盘有突出，但这类患者治疗腰骶部效果并不理想。这是为什么呢？在谈这个问题之前我先谈一下胸腰椎压缩性骨折的患者，特别是胸十二、腰一椎体压缩性骨折的患者，其早期表现就是在骨折部位也就是胸腰椎交界部位疼痛典型，压痛和叩击痛都非常明显。而这类骨折的后期表现都是骨折部位疼痛不明显，而腰骶部胀痛反而比较典型，中医称这类情况为血脉下注所致。相信接触过胸腰椎骨折的患者都遇到过类似情况。这种情况说明了什么问题呢？其病变部位明明在胸腰部而其表现在腰骶部。 在我讲《交经缪刺话痞根》的帖子里我曾经提到胸腰部是人体上下交通的枢纽，这个部位出现问题势必波及其下部。而且我的观点是人体的阳气是从上，从头部向下走的（芸菱按：作为“阳脉之海”的督脉的运行是从下至上，个人觉得阳气的运行与经络运行是一样的，如环无端，并不是单纯的从上至下，因为阳气本身就是经络中运行的一部分。尽管如此，芸菱还是推荐此篇文章，算是给临床以启迪-所有的腰突患者不一定都是治疗局部）。如果在胸腰部出现问题，则阳气在此郁结，不能正常下达，其在下的部位得不到阳气的温眴，不通则痛，首先就表现在腰骶部疼痛，进而发展为下肢的疼痛。 临床中有很大一部分所谓的腰椎间盘突出的患者，其自我表现为腰骶部疼痛，而其在胸腰部或者胸十二椎体以上触按时疼痛反而比较典型。此类患者治疗腰骶部所谓的椎间盘突出部位效果不明显，而弹拨胸腰部以上的疼痛点效果却非常典型，此经验就来源于在我读《灵枢·卫气行》后感悟到人体是阳气由上下达后，联想到我治疗胸十二、腰一椎体压缩性骨折的患者后期虽然腰骶部疼痛而还是治疗胸腰骨折部位的情况，认为腰椎间盘突出中腰骶部疼痛的患者治疗腰骶部突出部位效果不理想的原因就在于其原始部位并不在腰骶部，而在其疼痛的上部某个地方，当我认识到这个情况后，我就刻意的认真检查了胸腰部以上的部位，发现这类患者有很大一部分在胸腰部交界处两侧的骶脊肌有明显的压痛，重点弹拨这些部位，患者腰骶部的疼痛多立马减轻。 试举一案例以说明之，患者张某，男，46岁，患者是在办公室工作的，上班下班都以坐为主，2013年9月26日来诊，因腰骶部胀痛两月，曾在两家医院针灸推拿治疗过，效果均不理想。来诊时自觉腰骶部系皮带的部位酸胀，不能久坐，坐上十分钟即觉腰骶部有一根棍子顶着，非常难受，坐的时间越长这种胀痛越明显。其曾做CT检查，显示腰5、骶1椎间盘突出。 查腰骶部僵硬，而腰5、骶1棘突两旁压痛并不明显，由腰骶部向上触摸，在胸12椎体两旁的骶脊肌均可触及约1.5cm的硬性筋结，压痛非常明显。当即明了所谓的腰椎间盘突出乃是个假象，其长期久坐，胸腰部首当其冲，其疼痛的原因是常年的久坐导致胸腰部的骶脊肌痉挛所致，胸腰部肌肉痉挛则导致阳气不能下达而表现腰骶部疼痛。 治疗只要解决了胸12椎体两旁的筋结即可。于是弹拨脊柱两侧的骶脊肌，重点弹拨胸12部位的筋结，治疗后患者当即感觉腰骶部胀痛缓解，再予胸12两旁的筋结和腰骶部的关元俞针刺，留针30分钟。再在胸腰部外敷软坚散结的解痉散，治疗十来天诸证消失，要求患者平时多活动腰部，加强腰部的肌力以巩固疗效。 2 王秀英针治腰椎间盘突出症经验 山东中医药大学附属医院王秀英主任从事针灸临床研究34年,积累了丰富的经验。近年作者随王老应诊,感受颇多。现将其针治腰椎间盘突出症的经验从“辨证选穴、操作顺序、傍针刺、气至病所”等方面介绍如下。 1、注重辨证选穴 腰椎间盘突出症典型临床特征为腰部疼痛及下肢放射痛。王老认为本病主要责之于足太阳和足少阳两经,判断以哪一经为主,原则上根据腰及下肢疼痛的具体部位而定。不过,单凭小腿疼痛的具体部位更能快速、准确地断定归经,疼痛发生于小腿后侧,主要归属于足太阳膀胱经,疼痛出现于小腿外侧,当以足少阳胆经为主。 基于以上认识,王老在选穴时除腰部选取L4、5夹脊和阿是穴外,在下肢部的选穴则遵循“辨证归经,循经取穴”的原则,即以足太阳经为主者,主要选取秩边、委中、承山、昆仑;以足少阳经为主者,则选取环跳、阳陵泉、绝骨、丘墟。 同时,王老还认为,仅有辨证归经、循经取穴是不够的,还应根据四诊所得辨证选穴,并将其分为寒湿阻络、气滞血瘀和肝肾亏虚三种证型。属寒湿阻络型,加风市、足三里;气滞血瘀型,加次髎、三阴交;肝肾亏虚型,加肝俞、肾俞、腰阳关。至此,腧穴的选取方趋完备。 2、强调操作顺序 腧穴的针灸顺序,一般遵循“先阳后阴,先上后下”等原则,这一原则也基本适用于腰椎间盘突出症的针灸操作。但有所不同的是,王老特别重视腰部阿是穴的应用,认为腰部阿是穴是本病的主要反应点和治疗点,首先针灸腰部阿是穴能起到更为快捷的通经止痛作用。因此,在操作顺序上,王老主张首先针灸腰部阿是穴,然后再根据操作原则依次施针或施灸于其他腧穴,临床确有显效。 3、倡用傍针刺法 刺法在针灸临床占有极其重要的位置。王老根据腰椎间盘突出症的病理机制和临床特点,结合《内经》理论,主张首选傍针刺法以治该病。 《灵枢·官针》篇谓:“傍针刺者,直刺、傍刺各一,以治留痹久居者也。” 这种刺法,多应用于压痛比较明显,且固定不移、久久不愈的痹证。本法是先直刺一针,再在近傍斜向加刺一针。由于正傍配合而刺,所以称为“傍针刺”。 本法具有较强的通经活络止痛作用,尤其适合腰椎间盘突出症的治疗。王老还指出,傍针刺法固然重要,但并不能取代针刺补泻手法,欲想获得预期的治疗效果,还必须恰当地选用补泻手法。据其经验,多以平补平泻手法为主,中强刺激,不宜过弱。 4、讲求气至病所 《灵枢·九针十二原》谓:“刺之要,气至而有效,效之信,若风之吹云,明乎若见苍天,刺之道毕矣。” 指出了针刺得气尤其是气至病所的重要性。王老在针刺操作时亦非常重视气至病所现象的出现,认为这是提高临床疗效的重要手段。故在治疗本病时,尤其在针刺腰部诸穴时多使用提插、捻转、导气等手法,使针感向四周扩散或向脊柱放散;在针刺下肢诸穴时,也要求麻电感沿肢体传导扩散。每当出现上述针感时,患者腰部或患肢往往突然出现强烈地颤动,腰椎颤动时,有可能使突出的髓核还纳或变位,从而使受压的神经根减压,进而临床症状缓解或消除。这也是王老在治疗该病时每每获效的原因之一。 5、主张针灸并重 腰椎间盘突出症的发生与寒凝、血瘀以及肾虚等因素密切相关,治疗单用针刺则温散之力偏弱,单用灸法则通经之力不足。故王老主张针灸并用,即傍针刺后行施一定的补泻手法,然后加用灸法或温针灸,并适度控制刺激强度,以便产生最佳效量,进而提高疗效。 此外,王老还非常重视患者的起居调护,如避风寒、适劳逸、慎起居以及卧硬板床,等等。这些问题看似一般,实则对本病的治疗和康复有着重要作用,不可忽视。 3 腰椎间盘突出后该如何保护，非常实用 一是悬：利用门框或单杠等物进行悬垂锻 炼。悬垂时要放松腰部和下肢，使重量自 然下垂，以达到牵拉的目的。悬垂的动作 一定要缓慢而轻，避免因跳上跳下操作腰 椎。悬垂锻炼要逐渐增加运动量，并持之 以恒。 注意事项：动作要轻柔，缓上慢下，尽量 让家人在一旁协助保护。 二是撑：即撑腰锻炼，不适宜做悬垂锻炼 者可做撑腰锻炼。双脚叉开与肩同宽，全 身放松。随着双臂缓慢上举的同时用鼻缓 缓吸气。双臂高举过头顶，眼看天，腰部 向上直撑到最大限度，这时停片刻。然 后，随双臂慢慢放下的同时用嘴慢慢呼 气。照此法反复做36次，每日早晚各做 一次，最好选择空气清新地方做。 注意事项：以自己能够承受的力量做，不 要急着来，适应后可逐渐用劲。 三是拱：即拱腰锻炼。双手扶墙壁或其它 物，身体与被扶物要有适当距离。双脚叉 开与肩同宽，先稍用力以中等速度向前拱 腰向后拱腰，做完前后方向的拱腰为一 次，每日做两次，每次做36下。 注意事项：动作轻柔，力度适中。 四是倒：即倒走锻炼。倒走时要选择平坦 而又安全的场地进行退步走。走时要挺胸 收腹，平视前方，双手自然前后挥动，尽 量少回头，倒退走的速度要根据自己的具 体情况而定，要循序渐进，每次一般倒走 15分钟，每日两次。 注意事项：注意控制速度，小心摔倒。 五是多：即多角度不同方位的腰部运动。 如左右侧弯腰、前后大弯腰，左右转腰、 晃腰等，每项各做36下，每日做两次。 注意事项：动作轻柔舒缓，幅度不宜过 大。 六是蹲：即下蹲锻炼。两脚叉开与肩同 宽，双手平举，缓慢深蹲，脚尖着地，脚 跟抬起。下蹲要到位，初练下蹲可扶墙等 物半蹲，逐渐增加下蹲次数，逐渐做到深 蹲。每日做两次，每次下蹲36次。 注意事项：动作轻柔，下蹲要慢，防止摔倒。如有不懂的请搜公众号脉脉答 关注,医生在线咨询. 七是后：即腰部后伸锻炼。有统计数据表 明，腰椎每天前屈高达3000到5000 次， 但后伸的动作很少，同时，现代人在工作 中常常处于前屈坐位，这个体位使腰椎长 期处于屈曲位，长此以往，会造成腰椎间 盘应力的不平衡，腰椎后韧带过度牵伸， 从而引起腰痛。 双臂置于腰部，双脚叉开与肩同宽，全身 放松，在腰部向上直抻的同时腰背向后抻 36次，每日做两次。另外仰卧法亦可做 腰后伸练习，双臂将上半身尽量撑起，下 半身贴床，使腰部尽量后伸，反复做这一 动作36次。 注意事项：动作轻柔，防止摔倒。 八是摩：先按摩肾俞穴(腰眼)，用两手分 别按揉肾俞穴100次以上，后用双手交替 敲打此穴各100次，最后，稍猫腰用双手 握拳同时敲打臀部100下，接着用双拳分 别敲打胯部100次。以上每日做两次。 穴位：第二腰椎棘突下缘旁1.5寸处，即 从脐向后对到脊椎旁1.5寸，再往下1寸之 所在。 按摩法：脊椎两侧有多处穴位，可沿脊椎 两侧由上而下，轻轻扣击背部。 九是暖：即腰部保暖。患“腰突症”者或腰 痛者，在季节交替，天气变冷时要比常人 提前添加衣服，严寒季节要穿毛、棉背 心，夏季要做好腰部防潮湿着凉受寒工 作，因这些都是腰病发生的诱因。 十是保：即对腰部的保护。如不久站、不 久坐、不负重、不大弯腰(最好以下蹲代 替弯腰)、不抱小孩、不坐低板凳、不劳 累、不做有损腰部的动作、不睡弹簧软 床、不睡过分太硬的床等，不良姿势要纠 正。实践表明，“10字经”既是康复“腰突 症”的有效非药物疗法，又是防止“腰突 症”复发的预防工作。 附：腰椎间盘突出症保健操图解(上) 腰椎训练动作 起身运动 上半身如图示位置，保持髋关节紧贴地面，同时保持下腰部及臀部放松 单膝牵伸 牵拉一侧膝关节直至感觉到下腰部及臀部适度的牵伸，另侧膝关节重复相同动作 中腰段牵伸 胸部朝地面，尽可能的前伸上体 仰卧起坐 将足置于高位，手臂放于颈后或胸前，整个骨盆放平，抬高头部和肩关节 腰椎间盘突出症保健操图解(中) 骨盆提升 通过腹部和臀部肌肉使背部贴进床面 后伸运动 手置于后背，使上半身离开床面，同时保持下巴收紧 俯卧髋关节后伸 保持膝关节锁紧，同时使下肢离开床面8-10厘米 异侧肢体伸展 保持一侧膝关节锁紧，同时使下肢离开床面8-10厘米，同时另侧上肢抬高 腰椎间盘突出症保健操图解(下) 靠墙牵伸 一侧上肢支撑墙面，另侧上肢辅助髋关节缓慢下墙面活动 坐位下腰部牵伸 坐位膝关节分开，身体前弯，保持对下腰部舒适的牵伸 下身躯干旋转 双膝并拢至于胸前，从身体一侧向另一侧活动，下落至床面 股四头肌牵伸 使小腿靠近臀部，直至感到合适的牵伸在大腿前侧