病毒性乙型肝炎所致肝硬化周信有学术经验

甘肃中医药大学终身教授、甘肃中医药大学“特殊贡献奖”获得者、第三届国医大师周信有，临证治疗疑难杂病主张“复方多法、整体调节、综合运用”。尤其对病毒性乙型肝炎、肝炎后肝硬化的治疗见解独到、特色鲜明、疗效显著，本文就周信有治疗病毒性乙型肝炎所致肝硬化学术经验进行总结，以慰同道。 正气虚亏，复感邪毒 肝炎后肝硬化大多因乙型肝炎迁延不愈转变而成。其病理特点，表现为肝细胞变性、坏死、新生，同时伴有弥漫性炎症及结缔组织增生，最后演变成肝硬化。中医认为，其病因病机，主要是由正气虚亏，复感邪毒，内外合因，导致乙肝发生。乙肝迁延不愈，肝失疏泄，肝气郁结，肝络阻塞，因致血瘀肝硬。而正气虚损，脾肾虚弱，肝脏抗病能力低下，又是招致乙肝邪毒感染，气虚血瘀，肝络阻塞，血瘀肝硬，引起鼓胀、癥积的内在因素。此即《内经》谓“勇者气行则已，怯者着而为病也”。李中梓谓：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。而协下癥积，瘀血不行，又可导致新血不生，而成为促进气血虚损不足的因素。形成“虚”与“瘀”互为因果，造成恶性循环，使病情愈益加重。所以本病主要表现邪实正虚、虚实夹杂的病理共性。其症状特点，亦是虑实杂见。胁下癥积，腹水潴留，此为邪实；伴随出现的虚损不足病候，如疲乏，倦怠，食少纳呆，实验室检查有红、白细胞及血小板减少，蛋白倒置等，此又为正虚。作为肝炎主症的“乏力”，其程度常与肝功能损害这一微观指标相一致。肝功能损害严重时，全身乏力也严重，肝功能稳定或好转时，乏力也减轻。这是由于肝病引起的肝功能损害使肝脏对碳水化合物、脂肪、蛋白质的中间代谢受到障碍致能量产生不足所致。肝病所表现的正虚邪实、虚实夹杂的病理共性与症状特点，贯穿于疾病的全过程。 统观全局，分期论治 肝硬化临床分期，可分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。 肝功能代偿期 肝功能代偿期多为肝硬化初期。临床辨证分型多属肝郁脾虚型和肝郁血瘀型。主要表现肝失条达，气滞血瘀，症见胁下癥积（肝脾肿大），面黧舌暗等；肝木旺则乘脾土，引起脾虚气弱，生血无源，气血亏损，表现疲乏无力，食少纳呆等症。临证治疗，宜针对邪实正虚，予攻补兼施之法。对此，古人早有明训，《内经》谓：“因其重而减之”“坚者削之”“血实宜决之”。近代实验表明，活血祛瘀类药物，具有明显的抗肝纤维化增生作用，可以改善肝脏微循环，促进肝内胶原纤维的加强及纤维蛋白溶解，或可抑制肝内胶原纤维的合成，使肝脏回缩，所以，活血祛瘀是治疗肝硬化的重要原则。但在祛瘀泄实的基础上，亦要顾护正气，辅以健脾益气，调养气血之品，以增强机体的抗邪能力，即所谓：“扶正以祛邪”。这又是中医治疗肝病所必须遵循的标本兼顾、整体调节的治疗原则。 另外，乙肝邪毒感染，是致病外因；肝失条达，肝气郁滞，而致气滞血瘀，亦为本病的主要病机。故在扶正益气，活血祛瘀的基础上，尚须辅以疏肝理气，清解祛邪之品，如此复方多法，综合运用，才能达到整体调节之目的。 综上，周信有拟定基本经验方通治本病，再根据病情不同，随症予以加减。 处方一号：虎杖20克，茵陈20克，板蓝根20克，党参20克，炒白术20克，黄芪20克，赤芍20克，丹参20克，莪术20克，元胡20克，制鳖甲30克，枳实20克，炙甘草6克。水煎服。 本方适于正气虚损，肝失疏泄，肝络阻塞，血瘀肝硬的病症。一般属于肝郁脾虚型，肝郁血瘀型。证见右胁胀痛，胁下癥积（肝脾肿大），脘痞纳呆，体倦神疲，舌质暗淡，脉沉弦等。 周信有认为：本病证属肝郁气滞、血瘀肝硬、肝木乘脾、脾虚气弱；治当祛瘀削坚、健脾益气、辅以清解祛邪、疏肝理气。故方中以党参、白术、黄芪健脾益气，扶正培本。据现代研究，党参、白术能扩张毛细血管，增加组织灌流量，改善微循环，促进肝细胞修复，调节蛋白比例，即能较好的升高白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例倒置，而且有抗血凝和明显而持久的利尿作用，有利于腹水消退。黄芪与党参、白术均为扶正益气常用之品，其功效有相近之处，临床常相伍为用，其效益显。黄芪除有补气利水之功外，尚有补气活血之力，有利于改善微循环，促进血脉流量，起到护心、保肝的作用。血瘀肝硬，是本病的症结所在。故方中用赤芍、丹参、莪术、元胡等以活血祛瘀，消坚破积。鳖甲一味，软坚散结，回缩肝脾。枳实理气消滞。因肝硬化是由乙型肝炎迁延不愈转变而成，病因是内外合邪，故以虎杖、茵陈、板蓝根等以清解祛邪，内外合治。在加减运用上，为了加强祛瘀破积之疗效，可加生水蛭，研粉吞服，每日服4～5克。若证偏肝肾阴虚，口苦舌干，手足心热，舌质红绛，可加滋养肝肾之品沙参、麦门冬、生地等。 肝脏是人体内最重要的代谢器官，是人体物质代谢的中枢。肝病严重时，每引起肝脏代谢功能障碍，如絮浊试验异常、血清白蛋白减少，球蛋白增高。这时的治疗，要通过改善肝细胞功能，促进蛋白质的合成，以达到降絮浊和调整蛋白比例异常。把降絮浊和调整蛋白比例异常的着眼点，是放在补虚与祛瘀的综合运用整体调节上。通过补虚与祛瘀，以调整机体免疫功能，改善肝细胞功能，增进肝脏微循环，以促进蛋白的合成，达到降絮浊的目的。 周信有在多年临床观察后指出：在上方的基础上，每重用和增加培补脾肾和活血之品，如淫羊藿、仙茅、巴戟天、党参、黄芪、白术、鳖甲、鹿角胶、三棱、水蛭等，常收到满意的效果。 肝硬化失代偿期 肝硬化失代偿期多为晚期阶段，临床辨证分型多属脾肾阳虚型和虚瘀癥积型。主要表现脾肾阳虚，气化失司，血瘀肝硬，胁下癥积，腹水潴留，身体虚羸等。此证的特点主要表现虚实夹杂，虚瘀交错，互为因果。胁下癥积之瘀，与腹水鼓胀之邪实，是与肝脏抗病能力低下，脾肾之气严重虚损不足密切相关。因此，临证治疗，根据虚实夹杂的特点，再根据病情不同，随症灵活加减。 处方二号：党参20克，炒白术20克，黄芪20克，淫羊藿20克，仙茅20克，仙鹤草20克，制鳖甲30克，赤芍20克，丹参20克，三棱15克，莪术15～30克，鹿角胶9克（烊化），大腹皮20克，猪苓、茯苓各20克，泽泻20克，车前子20克（包煎），益母草20克，柴胡9克。水煎服。生水蛭粉5克（早晚分吞）。 本方适于脾肾阳虚，气化失司，血瘀肝硬，腹水蛊胀之证。一般属肝功能失代偿期。常并发功能性肾衰竭（肝肾综合征）。证属脾肾阳虚型，虚瘀癥积型。 本病证属脾肾阳虚，气化失司，血瘀癥积，腹水蛊胀。表现虚瘀交错，本虚标实之特点。此病《内经》称“臌胀”，后世亦称蛊胀。即形容腹胀如鼓皮之绷急，乃气滞、血瘀、积水等综合因素形成。一般多见于肝硬化、血吸虫等疾病所出现的腹水体征，乃肝功能进行性恶化的结果。可以看出，此病所表现出的邪实正虚、血瘀肝硬、腹水潴留，乃脾土衰败，脾虚失运，肾阳衰微，阳虚不化的结果。故本方首以三仙（淫羊藿、仙茅、仙鹤草）、党参、白术、黄芪、鹿角胶以扶正培本，补益脾肾，健脾渗湿，温阳化水；以赤芍、丹参、三棱、莪术、益母草、水蛭等以活血祛瘀，消坚破积，而且可以达到祛瘀利水的目的。 周信有认为：肝硬化腹水的形成，一由脾肾阳虚，肾虚不化，脾虚不运，而致水液潴留；一由肝失条达，气血瘀滞，血不循经，津液外渗而成腹水，此又因瘀而致。即《金医要略》所谓：“血不利则为水”。现代医学认为，血浆白蛋白减少，且伴有门静脉压力增高时，引起血浆胶体渗透压下降，毛细血管床的滤过压增加，使血管中的水分外渗，而致腹腔积液。中西医道理是一致的。故本方补虚与祛瘀综合运用，既可改善微循环，促进肝细胞修复，调整肝脏代谢功能，促进蛋白合成，又可攻坚破积，回缩肝脾，达到利水消肿的目的。祛瘀利水的方法，即《内经》所谓“去菀陈莝”的治疗原则。水蛭的化瘀通络，利水消肿作用远胜于它药，而且软化回缩肝脾亦较它药为胜，具有明显的利胆退黄之功。 临床上，治疗肝硬化腹水，每重用党参、白术，轻则15～30克，重则30～50克。现代药理研究表明，白术具有较好的升高白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例倒置的功能。朱丹溪治臌胀“必用大剂参术”。再配合祛瘀利水之水蛭、益母草，伍以大队利水消肿之品猪苓、茯苓、泽泻、车前子等，以达消除腹水之目的。本方以鳖甲一味，以软坚散结，回缩肝脾。柴胡、大腹皮疏肝理气消滞。在随症加减方面，若证偏肾阳衰微，肢冷神疲，呼吸气促，面色黧黑，腹水臌胀等，加制附片9～15克、桂枝9克，以补肾益火，温阳化水。早期肝硬化患者，少数有瘀黄出现，瘀黄必从瘀论治，乃治黄之变法，加水蛭治瘀黄有显效。 周信有特别强调：若食管静脉曲张，血小板减少，有出血史者，破血祛瘀重品宜少用或不用，但活血祛瘀轻品如当归、丹参等一般要用，而且最好加服有散瘀止血作用的三七粉。须知，肝硬化病变主要表现门静脉循环障碍、结缔组织增生，此属气滞血瘀，只有通过活血祛瘀，才能减轻或降低门静脉高压引起的血脉瘀滞状态，回缩肝脾，消除腹水，达到止血目的。 周信有在多年的临床观察后指出：在用中药利水渗湿，温阳化气，祛瘀利水的基础上，再配西药利尿剂氢氯噻嗪和保钾利尿剂螺内酯，以加强腹水消退，确实较单一的中药或西药利尿法优越。有的难治性腹水患者，输入适量的人体白蛋白，可以提高血浆胶体渗透压，增加循环血容量，从而加强利尿作用，减少腹水量。另外，肝硬化腹水虽多表现脾肾阳虚的证型特点，但有的晚期肝硬化腹水，由于水邪潴留而不化津，体液循环中之有效体液量减少，亦常出现口燥咽干，舌质红绛，阴津严重亏涸的阴虚之象。此时预后较差。须警惕阴虚风动，而出现肝性脑病之可能。 对本病之辨证分型与治疗，周信有强调：既要有所侧重，抓住各型的特点，施以针对性的治疗，又要统观全局，综合分析，进行整体调节，始为得当。（李琼 李永勤 殷世鹏） 来源:中国中医报