来源：中国中医药报 作者：娄莹莹
肝炎后肝硬化是一种常见的慢性疾病，系由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝细胞弥漫性实质性病变。属于中医“积聚”“臌胀”范畴，是中医风、痨、臌、膈四大顽症之一，病情缠绵难愈。李佃贵杏林悬壶50余年，博采众长，衷中参西，不仅擅长治疗脾胃病，对肝胆病的诊治亦有很高的造诣，对肝炎后肝硬化的诊治师古而不泥古，颇具特色。 详查病因，谨守病机 中医学有关积聚、鼓胀的成因，《内经》认为是“浊气”，《诸病源候论》认为与感染“水毒”有关。李佃贵认为主要因感染病毒、饮酒过多、饮食不节及其他疾病转变所致使肝脾受损，脏腑失和，肝失疏泄，气机郁滞，脾失健运，水湿不化，湿浊中阻，郁而不解，蕴积成热，热雍血瘀而成毒，形成“浊”“毒”内壅之势，脉络闭阻，瘀血内停，日久结于胁下，形成痞块，化热伤阴耗血，肝体失于濡养，渐至肝体硬化缩小而成肝硬化，其甚者，则因脾肾阳亏，肾失开阖，失于气化，三焦通调受阻，而致气滞、血瘀、水停，病久则人体正气受损，终成正虚邪实的“臌胀”病。究其基本病机，主要为虚、浊、毒、瘀，病位在肝脾，日久及肾；正虚为本，浊毒瘀内蕴为标。 未病先防，既病防变 我国是HBV感染的高发国家，有很多是慢性无症状乙肝病毒携带者，是既没有症状、体征，也没有肝功能改变的HBV感染者，仅少数被意外检出。“邪之所凑，其气必虚”，唯有人体正气不足，对HBV无免疫应答，才会让病毒在体内长期停留而变成慢性携带者。在初期阶段，应遵循“治未病”思想，未病先防，力求做到早期诊断、早期治疗，扶正祛邪，调理脏腑，并通过改变生活环境、饮食因素，增加必要的锻炼摄生方法和加用中医药来增强免疫能力等，逐渐使体质的偏性得以纠正，提高其代偿机制，来预防病的发生。张仲景云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。其本意为肝病最易传脾，在治肝的同时，先调补脾气，使脾脏正气充实，不受邪侵。李佃贵在多年临床实践中体会到，慢性肝病发展到肝硬化阶段，其气必虚，乃湿热浊毒疫邪久留不去损伤正气所致，已不是“见肝之病，知肝传脾”之时，而多是“肝病已传脾”。主要表现为脾气虚弱或肝郁脾虚或脾虚湿盛，此时应调理脾胃，以顾后天之本，脾旺方能正气旺，有利于正气抗邪而使肝病向愈，即《内经》“厥阴不治，求之阳明”及厥阴病应“调其中气，使之和平”之论治。李佃贵选用《金匮要略》当归芍药散为主方，加减应用，着眼肝脾，补虚未忘调肝，补中兼运，寓补于运，调肝则忌用破气、过于疏泄之品，肝体阴用阳，非柔不克，柔肝为主，疏肝、滋肝、软肝兼而用之。 化浊解毒，分期论治 肝硬化代偿期患者临床多表现为乏力，食欲减退，腹胀，腹泻，恶心，上腹隐痛等肝胃同病之症候，亦可见胸腹面有红缕、赤痕，并伴有肝脾肿大，属中医学“胁痛”“臌胀”范畴，治宜祛湿化浊，解毒逐邪，疏肝和胃，理气活血为主。常选用①渗湿利浊解毒法，选用茯苓、猪苓、泽泻、滑石之属渗湿清热，保持小便通畅，可以使浊毒从小便排出；②通腑泄浊解毒法选用大黄、芒硝、冬葵子之属，通过通腑泄浊将浊毒排出体外；③达表透浊解毒法选用藿香正气散加减，保持汗出可以通经活络、疏通血脉，有利于体内浊毒通过汗液透达于体外，从而排出浊毒；④健脾除湿解毒法选用百合乌药散合当归芍药散加减，健脾除湿以化浊解毒；⑤芳香辟浊解毒法选用芳香辟浊类药物，如藿香、佩兰、砂仁、紫豆蔻等，以解郁散结，除陈腐，濯垢腻；⑥祛痰涤浊解毒法选用半夏、瓜篓、川贝母、浙贝母、竹茹等以荡涤痰浊，化浊解毒；⑦清热化浊解毒法选用三黄石膏汤加减，以清热化浊解毒；⑧攻毒散浊解毒浊毒已成，胶结固涩，需以毒攻毒，活血通络，才能将聚集在一起的浊毒攻散，使浊毒流动起来，或排出体外，或归于清气。根据轻重可分层选药：浊毒轻者常用茵陈、藿香、佩兰、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等。浊毒重者可选用黄连、砂仁、白豆蔻、全蝎、蜈蚣、土元等。 肝硬化失代偿期患者症状显著，主要以肝功能减退和门脉高压症为主要表现。腹部有腹水，腹壁青筋显露，形体消瘦或面色晦暗，乏力，纳少食入胀甚，尿量减少，舌边紫暗，脉弦细。胸腹颈面出现红缕、赤痕。肝功能多数有严重损害，肝质地偏硬。乃肝硬化代偿期久治不愈，湿热浊毒之邪久羁肝脾，使肝之疏泄失职，脾之运化不利，最终损及肾水，气化开合失司，气滞、血瘀、水湿、浊毒交结为患，病理性质属虚实夹杂，标为气滞、血瘀、水结、浊毒，本为肝、脾、肾三脏倶虚。故治疗应从整体着眼，肝脾肾三脏同治，分清轻重主次，标本同治，突出治疗重点，注重患者体质，针对其气血阴阳与湿、热、浊，毒、瘀等邪的盛衰，既要祛邪，更宜扶正。同时见水不应单独利水，应配合补气调中，使气足血行而水化，还应重视疏利三焦，三焦的决渎作用排泄水液又与肺、脾、肾的生理功能密切相关。因此，若肺、脾、肾功能失调，则三焦气化无主，临床除肝硬化腹水的一般症状外，每因水气上泛而见气短、咳喘、胸胁满闷、腹胀、腿肿、尿少而黄、苔白或白腻等症。临床上常用麻黄、杏仁、防风等宣通肺气，以开发上焦；用党参、白术、茯苓等健运脾气，以理中焦；选用木通、车前子、猪苓等通利下焦。“血不利则为水”，基于此，李佃贵十分注意水血同治，肝脾兼调，常以当归芍药散养血活血、健脾利水。 “新瘀宜急散，久瘀宜缓攻”，在活血化瘀药物的选用上，李佃贵根据患者病情轻重，病程长短，病人体质特色用药。病轻病程短体质强者，选用三棱、莪术、水蛭等峻攻破血之品；病重病程长体质弱者选用当归、丹参、赤芍、白芍、郁金等平和之品，同时配合应用软坚消癥之物治之，如鳖甲、龟板、生牡蛎等。病由肝脾传入肾，症情进一步恶化，腹水特别严重，证见腹大如瓮，脐突尿少，腰痛如折，气短不得卧，下肢浮肿等，用黄芪、党参、肉苁蓉、菟丝子等补真阳，行肾气，力图使气得峻补，则上行而启上，中焦运行，壅滞疏通，中满自消下虚自实。若真阴涸竭，亦可用熟地、枸杞、龟板等厚味滋阴，育阴化气，全在审时度势，灵活运用。 衷中参西，辨病辨证 李佃贵认为中医的优势在于辨证施治，从整体出发去治疗疾病，而西医则长于辨病，重视疾病局部的病理变化，二者各有优势，衷中参西，辨病辨证相结合，以中医辨证为主基础上，辨病选药，提高了疗效。肝硬化腹水常存在低白蛋白血症，从中医辨证分析，此系脾虚失运、肝肾不足所致，应从健脾运脾、滋养肝肾入手，多选用白术、黄芪等健脾益气之品，山萸肉、枸杞子等滋养肝肾之品。肝硬化腹水、脾功能亢进患者常有鼻衄、齿衄甚或呕血、便血等血证，辨证选用凉血止血之大蓟、地榆、白茅根；化瘀止血之三七粉、蒲黄、茜草；收敛止血之白及、仙鹤草、藕节；补血止血之地黄、阿胶、何首乌等。肝功能转氨酶升高者，常选用龙胆草、五味子、贯众、桑椹等，疗效颇著。另肝硬化患者病情缠绵难愈，易忧心忡忡，郁郁寡欢，或烦躁易怒，精神紧张，常选用疏肝解郁药物如合欢花、丹皮、栀子、八月札等药物。除药物治疗外，生活、饮食、精神的调摄亦非常重要，配合药物治疗，提高临床疗效。 滋阴潜阳，攻补兼施 浊毒其性属热，极易燔灼阴液。唯肝乃刚脏，浊毒缠绵不愈，真阴被耗，一则阴虚阳亢，易痉挛动风；一则脉络空虚，气滞血凝，终致虚实夹杂，诸症蜂起。李佃贵在临床中喜用鳖甲、龟板和土鳖虫治疗肝硬化后期之正虚邪恋、浊毒未尽、痰瘀滞络证。临床以低热，胁肋下刺痛，肢颤拘挛，神呆为主症。鳖甲为甘、咸、寒之品，入肝、肾经，具有滋阴潜阳、退热除蒸、软坚散结之效。《温病条辨》赞其“守神入里，专入肝经血分，能消癥瘕”；龟板偏于入肾通心，滋阴养血，清热潜阳，补益之力大于鳖甲，且入血分，能补血止血，益肾健骨。土鳖虫咸寒，性善走窜，可破血逐瘀而消积通经。二药合用，攻补兼施，刚柔并进。（作者单位为河北省中医院）