中医辨证治疗慢性重型肝炎的思路整理探讨

慢性重型肝炎以肝功能衰竭为特征，多由慢性肝炎或肝硬化发展而来，具有病情进展迅速，变证多，兼夹证多，治疗难度大等特点，中外文献公认其病死率高达70%以上[1-3]。相当多的研究表明，中医药在慢性重型肝炎的治疗领域日渐显示出优势，然而其辨证分型论治的标准目前尚无定论。笔者通过查阅文献，就近年来中医辨证治疗慢性重型肝炎的思路作一整理、探讨，以期对本病的治疗有所裨益。 病因病机 本病因黄疸贯穿于始终，且多伴有神志昏蒙之候，而临床表现又显示其病重势急，故中医历来多将其归属于“急黄”、“瘟黄”、“肝瘟”等范畴。如《巢氏病原•急黄候》所述：“卒然发黄，……，命在顷刻，故云急黄也。有得病即身体面目发黄者，有初不知黄，死后乃身面黄者。”《千金要方》谓：“凡遇时行热病，多必内淤发黄。”陶夏平[4]认为湿热疫毒之邪深入营血，导致瘀热相搏，是慢性重型肝炎的重要发病机制。钱英[5]则将慢性重型肝炎病机概括为：肝胆热毒炽盛，或湿毒蕴盛，毒瘀胶着，肝体肝用受损，脾肾气阴或阴阳两伤。毛德文[6]在总结前贤研究的基础上，结合临床实践，提出急黄“毒邪病因”新学说，基本上揽括了本病的病因病机。即“毒”为本病致病之因，此“毒”包括外毒与内毒，外毒指疫疠，内毒指热毒、火毒、痰毒、湿毒、瘀毒、郁毒等；其病机病理可简单概括为“毒”、“瘀”、“痰”胶结。 辨证分型治疗 1以疾病的发展阶段为主线进行辨证 有医家认为可据其一般规律采取分段、分期辨证治疗。谌宁生[7]根据卫气营血的传变规律和重型肝炎病变发展进程，将33例重症肝炎患者按温病卫气营血进行辨证论治，将其分为邪在卫分、邪达气分、邪入营血、邪毒内陷、蒙蔽心窍5型，并主张恢复期按脏腑辨证。史永进[8]按病进展将重型肝炎分为3期，黄疸高峰期治以泻火解毒汤合犀角地黄汤及茵陈蒿汤加减；黄疸消退期治以加味茵陈四苓散合膈下逐瘀汤加减；疾病末期邪毒已消、正气未复，治以参苓白术散合四物汤加减。刘定奇[9]运用中医辨证治疗48例慢性重型肝炎患者，将慢性重型肝炎及亚急性重型肝炎分为热毒炽盛、热迫心营、湿浊内闭3型。热毒炽盛者治以解毒化瘀汤加减；热迫心营者治以凉血散瘀汤加减，同时送服安宫牛黄丸；湿浊内闭者治以菖蒲郁金汤合小陷胸汤加减。李筠[10]对慢性重型肝炎患者进行了临床分期与证型分析，辨证得出95例慢性重型肝炎患者均以瘀血发黄为基本证型，其中兼血瘀血热者34例、脾虚湿困者34例、气阴两虚者12例、脾肾阳虚者7例、肝肾阴虚者8例。疾病的发展虽然有规律可循，但由于慢性重型肝炎病情变化快、病机复杂，很难遵循传变规律，若一概而论则可能贻误病情。 2以疾病的主症、舌脉等为主线进行辨证 证候不是孤立存在的，一定是病的症候的高度概括。证型与疾病，犹如线之与珠，离开病这条线，证候这些珠便离散无归。聂广等[11]通过回顾性调查250例重型肝炎患者，得出各个证型的频数分布情况,认为中医辨证分型标准具体体现为4个主症12个证型：黄疸，湿热壅盛、热毒炽盛、肝肾阴虚；腹水，湿热弥漫三焦、阳虚水泛、气血瘀阻；出血，热毒炽盛、脾不统血、气滞血瘀；昏迷，热毒入营、湿浊弥漫、阴阳离脱。李芹等[12]通过对120例慢性重型肝炎患者进行症状、体征、舌脉等辨识，分析慢性重型肝炎的中医证型分布特征。结果显示慢性重型肝炎证型出现频率由高到低依次为：湿热蕴阻、脾虚湿阻、瘀血阻络、热毒炽盛、痰浊内闭、肝肾阴虚、脾肾阳虚。李秀惠等[13-14]通过观察重型肝炎患者的症状、体征、脉象等特征, 得出常见的邪实证型为肝脾血瘀、水浊内停、阴毒内结、阳毒内盛、湿热中阻5个证型;本虚证型为肾阴虚、肝阴虚、脾气虚、肾气虚、肝阳虚、肝气虚、脾阳虚、肾阳虚8个证型；慢性乙型重型肝炎基本证型为肝脾血瘀、阴毒内结、阳毒内盛、肝肾阴虚、肝脾肾气虚、肝脾肾阳虚等。张秋云等[15]对慢性乙型重型肝炎的证候进行的流行病学调查发现，慢性乙型重型肝炎常见临床表现与“毒邪”有关的证候大致有2种，即肝胆热毒炽盛证及湿毒壅盛证，出现频率分别为81.1%和18.9%。显然结果表明肝胆热毒炽盛证在本病中占大多数。胡建华等[16]收集了141例慢性重型肝炎患者舌诊图片资料，从色诊角度研究重型肝炎的辨证特点，表明阳毒内盛证＞阴阳兼证＞阴毒内结证。结合前期的研究结果，阳毒内盛证和阴毒内结证是慢性乙型重型肝炎两大特征性证型。龙富立等[17]采用临床流行病学和医学统计学方法通过对重型肝炎症状评判，得出辨证分型：毒热炽盛型86例，热毒入营(血)型47例，热入心包(痰热闭神)型43例，湿浊蒙蔽(痰迷心窍)型21例，寒湿发黄型21例，湿热蕴结型51例，瘀血发黄型46例，脾肾阳虚型23例，其他型74例。以上研究表示若从主症、舌脉方面辨证，证型较为繁杂，尚不能充分体现辨证的规律。 3单一法则或主方辅以随症加减进行辨证 陈兰玲等[18]以清热利湿法为主组方，选用解毒化瘀汤联合西医综合疗法治疗早期慢性重型肝炎26例，对照组20例采用口服茵栀黄联合西医综合疗法治疗，结果显示治疗组疗效优于对照组（P<0.05）。李晓东[19]亦运用自拟解毒化瘀汤（虎杖、紫草、生大黄、甘草、太子参、丹参、茵陈）治疗慢性重型肝炎32例，结果显示可以迅速改善患者临床症状，降低死亡率，具有护肝降酶、退黄的功效。王融冰等[20]根据中医证候调查显示肝胆热毒炽盛证在本病占绝大多数，倡导解毒凉血法治疗慢性乙型重型肝炎，并且认为通腑法是治疗本病的又一重要法则。罗彬等[21]运用茵陈蒿汤合小承气汤加减(含大黄、栀子、生地、枳实、厚朴、茵陈、郁金、虎杖等药物)治疗重型肝炎患者30例，结果显示治疗组总有效率为76.7%，而对照组总有效率仅为57.1%。以上研究显示各医家治疗重型肝炎多侧重于解毒化瘀法，单一治法或方药虽有一定的疗效，但由于重型肝炎病机复杂，若单用一法一方，欲求取得满意效果，实属难得。 4相关文献统计结果及名家意见 近年来，辨证治疗慢性重型肝炎取得了一定的疗效，但存在临床证型繁多,证型不规范等问题。邱华等[22]查阅从1980-2007年间公开发表的文献，其中涉及的重型肝炎主要证型有33余种，通过文献统计分析重型肝炎中医证型分布在前5位的有：热毒炽盛证、热入营血证、痰浊内闭证、热陷心包证、湿热蕴结证。中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议制定了重型肝炎分型，分为毒热炽盛、热入心包、痰浊内闭、瘀血发黄、寒湿发黄、肝肾阳衰等6个证型。苗芊等[23]按病毒性肝炎中医辨证试行标准将75例慢性重型肝炎患者分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、湿热中阻3型，通过回顾性分析得出肝肾阴虚型＞脾肾阳虚型＞湿热中阻型。钱英等[24]主编的《肝炎论治学》将重型肝炎分为3型:热毒内蕴、热毒入营、热入心包。龚家林[25]把重型肝炎分为4型：热陷心包、痰火内闭型；湿热蕴结、热毒炽盛型；湿困中焦、阳气虚衰型；阴虚阳亢、肝风内动型。王伯祥[26]将其分为热毒炽盛、热毒内陷、湿浊蒙窍3型。以上分型均有一定的分歧，但可以看出热毒炽盛型是重型肝炎的基本证型。 分析与展望 重型肝炎辨证分型的研究已渐受重视，虽然已经掌握了一些规律，积累了一定经验，但医家对重型肝炎的辨证分型各持己见，尚无统一的辨证分型方案。诸种分型方法各有特色，但缺点亦是显而易见的。大部分的辨证分型对慢性重型肝炎而言代表性不强，方法过于笼统和空泛，不能很好地反映慢性重型肝炎独有于其他疾病的一些特点；有的则较片面，人为地将疾病的发展阶段割裂开来，因而不能很好地反映慢性重型肝炎全貌；脏腑辨证是中医学的另一特色，各医家多有涉及此类辨证，多侧重于肝、胆、脾、肾等脏腑，这样就将整体和个体孤立起来了。另外，由于慢性重型肝炎病情重，病势急，病情变化快，对其辨证治疗难以把握也是其中原因之一。无论是患病单一的证候，还是多种疾病共存的证候，都离不开实事求是的“辨”，这样才可能获得具有最大真实性的证候病机，并了解证候病机的演变趋向，把握病势。 辨证论治是中医诊断和治疗疾病的主要方法,对慢性重型肝炎患者证候规律的正确认识，决定了中医药治疗慢性重型肝炎的成败与预后。《圣济总录》指出：“疗不及时，则伤害至速。”辨证论治不仅有利于改善患者症状,恢复肝功能等,更有利于促进机体功能恢复,提高生活质量,最终达到截断病情的发展，降低慢性重型肝炎患者死亡率及并发症的发生率的目的。因此，慢性重型肝炎辨证分型的研究任重而道远，需要科研工作者们继续努力，规范化辨证分型规律，注重整体和个体相结合，充分发挥中医药疗效优势。